一、引言
Stanford B 型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）是一种严重危害生命健康的血管疾病，有较高的致死率。近年来，腔内治疗因创伤小、成功率高、术后恢复快等优点，已成为 TBAD 的主要手术治疗方式。目前，临床上尚缺乏 TBAD 腔内治疗围术期护理规范。国际血管联盟中国分部护理专业委员会组织国内血管外科及相关领域医护专家在深入讨论的基础上制定了本共识，旨在为 TBAD 腔内治疗围术期临床护理实践提供参考依据。
海军军医大学第一附属医院血管外科护理团队通过全面系统查阅国内外主动脉夹层（aortic dissection，AD）诊治护理相关指南、共识、系统评价等文献，撰写了《共识》初稿。遴选临床一线工作 10 年以上的医护专家 50 名组成专家咨询组，包括医疗专家 14 名，护理专家 36 名；年龄（48.7±6.6）岁；从事血管外科及相关领域工作年限（20.0±8.3）年；高级职称 41 名，中级职称 9 名。经过 2 轮专家函询，根据专家函询结果对内容进行讨论、调整、修改，最终达成一致，形成《共识》终稿。
二、TBAD 最新解剖定位
美国血管外科学会（society for vascular surgery，SVS）和美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeon，STS）于 2020 年联合发布了新的 AD 解剖分型，其中，原发破口起自无名动脉开口远端及以远的 AD，即为 TBAD。累及的形式包括假腔、血栓化的假腔和壁间血肿。
三、TBAD 腔内治疗方式及适应证
胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是治疗 TBAD 的主要方式。主要包括单纯主动脉覆膜支架植入术、开窗主动脉覆膜支架植入术、分支覆膜支架植入术等。麻醉方式包括局部麻醉及全身麻醉。
急性或亚急性 TBAD 腔内治疗适应证包括：难以控制的疼痛、难以控制的高血压、主动脉破裂或先兆破裂、受累分支动脉严重缺血。即使未出现以上情况，腔内治疗亦可作为急性或亚急性 TBAD 的选择。慢性 TBAD 腔内治疗适应证包括：AD 直径＞5.5cm 或直径每年增大＞10mm；破裂或先兆破裂的 AD；其他 AD 进展的情况等。当然，随着腔内治疗技术的不断进步，复合手术也在部分 TBAD 治疗中广泛应用。TBAD 的复合手术包括全身麻醉下行左颈总动脉 - 左锁骨下动脉转流术联合主动脉覆膜支架植入术、腋动脉 - 腋动脉转流术联合主动脉覆膜支架植入术等，适应证为近端锚定区不足（＜1.5cm）或锚定区不良或左锁骨下动脉受累。
四、术前护理
4.1 专科评估
4.1.1 夹层形态相关评估
护理人员通过查看患者影像学资料，加强与主管医生的沟通，了解夹层撕裂口部位及撕裂范围，有无累及分支血管等。根据累及分支血管的不同，及时评估患者有无脏器、肢体缺血或灌注不良的表现。如 TBAD 累及左颈总动脉、左锁骨下动脉分支血管，评估患者有无晕厥、协调能力障碍等脑缺血缺氧的表现；如累及肋间动脉、髂内动脉，评估患者有无下肢轻瘫、截瘫、大小便失禁等脊髓缺血的表现；如累及内脏动脉（肾动脉、腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉等），评估患者有无血尿、少尿、无尿、高血压、腹痛、腹胀、黑便等表现；如累及左锁骨下动脉、下肢动脉，评估患者受累侧肢体动脉搏动情况，有无肢体发凉、疼痛等肢体缺血的表现，仅累及左锁骨下动脉注意监测血压时应选择右上肢作为测量部位。同时，还应评估患者是否存在夹层压迫周围组织的表现，如有无声音嘶哑、呼吸困难、咯血等压迫表现，一旦发现病情变化，立即汇报医生，遵医嘱进行相应处理。
4.1.2 生命体征评估
血压高、心率快是影响急性 TBAD 发展和预后的最主要危险因素之一。护理人员应遵医嘱严密监测、控制患者的血压、心率。对于慢性 TBAD 高血压患者，遵医嘱予口服降压、减慢心率的药物控制血压和心率；对于急性 TBAD 患者如血压过高，应遵医嘱及时、准确使用静脉降压药物，平稳降压，并密切评估用药后效果和有无不良反应的发生。建议将急性 TBAD 患者收缩压控制在 100～120mmHg，如果合并糖尿病或慢性肾功能衰竭，建议将血压控制在 130/80mmHg 以下；心率控制在 60～80 次 /min。若 TBAD 患者出现血压骤升伴有突发疼痛或者低血压，应立即明确原因，警惕 TBAD 破裂导致失血性休克或逆撕导致心包填塞，必要时积极配合医生抢救，做好急诊手术准备。
疼痛是 TBAD 患者最主要的临床表现，也是影响血压、心率的重要因素，可增加 TBAD 破裂的风险。护理人员应全面、动态评估患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间、伴随症状，评估工具可使用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）、语言等级评定量表（verbal rating scale，VRS）、长海痛尺等。必要时遵医嘱使用镇痛镇静药物，及时做好疗效及不良反应观察。
4.1.3 胸部体征评估
TBAD 大量渗出可导致胸腔积液，评估患者呼吸音、血氧饱和度，结合血气分析结果，判断患者有无呼吸困难等情况，遵医嘱做好患者的吸氧护理。
4.1.4 碘过敏史评估
评估患者既往有无碘对比剂过敏史，对于轻度碘过敏患者，遵医嘱予以水化或预防性使用皮质类固醇、抗组胺类药物等，对于重度过敏患者禁用碘对比剂。
4.2 避免腹内压增高的护理
用力排便、反复用力咳嗽等行为可使患者腹内压增高导致 TBAD 破裂，是患者术前猝死的重要诱因。护理人员应主动了解患者生活、排便习惯，为患者制定个性化饮食计划，给予低盐低脂高蛋白高纤维素饮食，若无禁忌证时建议患者饮水至少 1500～2000ml/d。病情允许时，鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。便秘患者遵医嘱使用缓泻剂，如口服乳果糖溶液、开塞露纳肛等，必要时遵医嘱行小量不保留灌肠。如患者出现排尿困难，应及时寻找原因，协助对症治疗。同时，指导患者加强保暖，预防呼吸道感染，如患者出现频繁咳嗽，应及时对因治疗，必要时遵医嘱使用止咳药物，并评估药物疗效及有无不良反应的发生。
4.3 活动与睡眠
剧烈运动及睡眠障碍均可导致 TBAD 患者血压升高，护理人员应做好相关健康教育。TBAD 急性期患者应绝对卧床休息，慢性期患者可适当下床活动。对于睡眠障碍患者，应为其营造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱使用催眠药。
4.4 心理护理
紧张、焦虑等不良情绪容易导致患者血压增高、心率加快，增加夹层破裂的风险。因此，护理人员应该密切观察患者情绪变化，多与患者沟通，及时了解其心理需求，建立良好的护患关系，为其介绍 TBAD 治疗进展及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。
4.5 术前准备
护理人员应向患者和（或）家属系统性讲解疾病、手术相关知识；术前遵医嘱进行抗生素过敏试验、备血和皮肤准备，皮肤准备应以剪毛的方式去除毛发，皮肤准备范围包括会阴部、双侧腹股沟及大腿上 1/3 毛发；如计划肱动脉穿刺时，皮肤准备范围还应包括以穿刺点为中心上下 15～20cm 的区域；杂交手术颈部皮肤准备范围为上至颌下缘。
五、术后护理
5.1 生命体征监测
术后患者返回病房，立即连接心电监护仪，持续监测生命体征，包括心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等，每 15～30 分钟记录 1 次，直至生命体征平稳后，根据患者情况适当延长监测间隔时间。术后仍需严格控制血压，目标血压应根据患者术前基础血压、心功能及手术情况综合调整，一般维持收缩压在 100～120mmHg，合并糖尿病或慢性肾功能衰竭患者，血压控制在 130/80mmHg 以下，防止血压过高导致支架移位、破裂或夹层再发，同时避免血压过低影响重要脏器灌注。持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难等情况，根据血氧饱和度及血气分析结果调整吸氧浓度。
5.2 穿刺部位及肢体血运观察
密切观察穿刺部位有无渗血、血肿形成，如有渗血，及时压迫止血，并更换敷料；如出现较大血肿，应评估血肿范围及对周围组织的压迫情况，必要时协助医生处理。观察穿刺侧肢体皮肤温度、颜色、足背动脉或桡动脉搏动情况，与对侧肢体对比，判断有无肢体缺血。如肢体皮肤温度降低、颜色苍白、动脉搏动减弱或消失，提示可能存在动脉血栓形成或血管痉挛，应及时通知医生，遵医嘱给予抗凝、解痉等处理。同时，指导患者适当活动肢体，促进血液循环，但避免过度屈曲或受压穿刺侧肢体。
5.3 神经系统功能评估
术后密切观察患者神志、瞳孔、肢体活动及感觉等神经系统功能变化。如患者出现头晕、头痛、肢体麻木、无力、偏瘫、失语、意识障碍等症状，可能提示神经系统并发症，如脑梗死、脊髓缺血等。及时报告医生，配合进行相关检查，如头颅 CT、磁共振成像（MRI）等，明确诊断后积极治疗。脊髓缺血是主动脉夹层腔内治疗较严重的并发症之一，可导致截瘫，应高度重视。观察患者下肢肌力、感觉及大小便功能，如患者出现下肢肌力减退、感觉异常、大小便失禁等，应考虑脊髓缺血可能，立即采取措施，如遵医嘱给予扩容、升压、改善脊髓血供等治疗。
5.4 肾功能监测
主动脉夹层累及肾动脉或手术中使用大量对比剂等因素，可能导致肾功能损害。术后准确记录 24 小时出入量，观察尿液颜色、性状，监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标变化。鼓励患者多饮水，以促进对比剂排泄，减轻肾脏负担。如患者出现少尿、无尿、血尿等症状，或血肌酐、尿素氮进行性升高，提示肾功能受损，应及时告知医生，遵医嘱给予相应治疗，如控制液体入量、利尿、透析等。
5.5 呼吸道护理
术后患者因卧床、麻醉等原因，呼吸道分泌物增多，且咳嗽反射减弱，容易导致肺部感染。指导患者进行有效的咳嗽咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时应注意力度适中，由下向上、由外向内进行。如患者痰液黏稠不易咳出，可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。保持病房空气清新，温度、湿度适宜，减少探视人员，防止交叉感染。鼓励患者早期下床活动，增加肺活量，促进肺复张。
5.6 疼痛护理
部分患者术后仍会存在不同程度的疼痛，评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间等。疼痛较轻者，可通过与患者交流、播放音乐等方式分散其注意力；疼痛较明显者，遵医嘱使用镇痛药物，并观察用药效果及不良反应。如患者出现突发剧烈胸痛或腰背部疼痛，应警惕夹层再发或支架移位等情况，立即报告医生，进行相关检查及处理。
5.7 饮食护理
术后禁食 6 小时，待胃肠功能恢复、肛门排气后，可先给予少量温开水，如无不适，逐渐过渡到流食、半流食，再至普食。给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，防止因用力排便导致腹压升高，影响病情恢复。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，适当增加膳食纤维摄入，必要时遵医嘱使用缓泻剂。
5.8 心理护理
术后患者因身体不适、担心手术效果等原因，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通，关心、安慰患者，告知其手术效果及术后恢复情况，增强患者战胜疾病的信心。介绍成功康复的案例，鼓励患者积极配合治疗及护理，促进身体恢复。同时，做好家属的心理支持工作，让家属给予患者更多的关爱和鼓励。
5.9 出院指导
告知患者出院后需遵医嘱按时服用降压、抗凝等药物，不可自行增减药量或停药，定期复查血压、血常规、凝血功能、主动脉 CT 血管造影（CTA）等，观察病情变化。指导患者保持良好的生活习惯，戒烟限酒，避免剧烈运动、情绪激动、重体力劳动等，防止血压波动。保持大便通畅，避免用力排便。如出现胸痛、腹痛、肢体麻木、无力等不适症状，应及时就医。
本共识为 Stanford B 型主动脉夹层腔内治疗围术期护理提供了较为全面、规范的指导，但在临床实践中，护理人员应根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，以提高护理质量，促进患者康复。