《膝下动脉血运重建的临床实践中国专家共识》由国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会下肢动脉疾病学组等制定,旨在为国内血管外科及相关领域医师提供临床实践依据。以下是其部分要点:
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适应证:包括静息痛(Fontaine 3 期,Rutherford 4 级)或存在溃疡 / 坏疽(Fontaine 4 期,Rutherford 5 - 6 级);股腘动脉重建治疗中改善不佳的膝下流出道;存在药物治疗无效的足部麻木、冷感等较轻微症状且除外其他病因者可酌情行膝下动脉重建以改善局部血供。
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禁忌证:存在未纠正的全身重度感染所致血液动力学不稳定及存在无法纠正的凝血功能异常;已知的严重对比剂过敏史;近期发生心脑血管意外;存在抗血小板或肝素治疗禁忌证。
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解剖外旁路移植术:大隐静脉条件较好、全身条件允许的患者,可首选自体大隐静脉行腘动脉至膝下动脉旁路移植术。
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腔内治疗:鉴于慢性肢体威胁性缺血(CLTI)患者多为高龄、高危,腔内治疗因创伤小、恢复快、易耐受、可重复等优点日益成为首选。技术要点如下:
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建立直线血流:血运重建主要目标是改善足部缺血创面血供,尽可能建立一条直达足部缺血创面的直线血流。
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球囊选择与使用:目前膝下动脉血运重建仍以单纯球囊扩张为主,球囊直径可通过 DSA 测量等方式辅助确定。对于狭窄病变可用直头或弯头的 0.014"或 0.018" 膝下导丝顺行开通;慢性完全闭塞(CTO)病变争取真腔内开通,也可选择内膜下开通,顺行失败可选择逆行穿刺等方法。血运重建术中出现靶血管痉挛时,可考虑血管内推注解痉药或局部球囊延时扩张。
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特殊器械应用:可尝试应用特殊球囊,如刻痕球囊、切割球囊、“巧克力球囊”、冲击波球囊等,也可使用腔内减容装置。在做好充分靶病变血管准备的基础上,适合膝下动脉的药物涂层球囊对提高一期通畅率有帮助,药物洗脱支架对于膝下动脉短段病变或出现严重弹性回缩及限流性夹层病变有较好效果。
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药物治疗:术后建议双联抗血小板治疗(75mg 氯吡格雷 + 100mg 阿司匹林)。对于低出血风险且伴有冠状动脉疾病的 CLTI 患者,也可考虑使用利伐沙班 2.5mg,2 次 / 天和阿司匹林 100mg,1 次 / 天。同时应优化降脂治疗,并积极控制动脉粥样硬化的危险因素。
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术后随访:建议术后 1、3、6、12 个月进行规范的门诊复诊,包括临床症状改善情况、伤口检查以及脉搏、ABI、经皮 PaO₂(组织灌注监测)和多普勒超声检查。