2023.V1 版 NCCN 儿童中枢神经系统肿瘤实践指南 权威解读（临床速览）

一、基础信息与核心定位

• 指南全称：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pediatric Central Nervous System Cancers (2023.V1)
• 发布时间：2022 年 7 月 12 日（2023 年首版，独立于成人 CNS 指南）
• 核心依据：全面对接WHO 2021 CNS 肿瘤分类，以分子分型为核心分层依据
• 适用人群：0–19 岁儿童及青少年中枢神经系统肿瘤患者
• 核心逻辑：病理 + 分子双分型→风险分层→多学科（MDT）个体化治疗→远期毒性管控→遗传筛查，强调 “治愈优先、保神经认知、降远期毒副”
• 证据等级：除特殊标注外，主要推荐为2A 类，关键方案为1 类 / 首选（Preferred）

二、病理与分子分型：全面拥抱 WHO 2021，分子决定诊疗

1. 核心分型框架（儿童专属）

1. 儿童弥漫性高级别胶质瘤（DHGG）：含 H3 K27M 突变型弥漫中线胶质瘤、H3 G34 突变型半球胶质瘤、IDH 突变型儿童高级别胶质瘤（罕见）
2. 儿童低级别胶质瘤 / 胶质神经元肿瘤（LGG/GNT）：含毛细胞型星形细胞瘤、节细胞胶质瘤、多形性黄色星形细胞瘤，以BRAF 融合 / 突变、NF1、CDKN2A 缺失为核心分子标记
3. 髓母细胞瘤（MB）：按分子亚型分 WNT、SHH（TP53 野生 / 突变）、Group3、Group4，结合年龄（<3 岁 /≥3 岁）与转移分期（M0–M3）双重分层
4. 室管膜瘤：按分子亚型分 PF-EPN-A、PF-EPN-B、ST-EPN-RELA、SP-EPN，不同亚型放疗指征与预后差异显著
5. 其他罕见肿瘤：非典型畸胎样 / 横纹肌样肿瘤（ATRT）、颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤（GCT）、脑膜瘤（儿童罕见）

2. 必做分子检测（强推荐，所有儿童 CNS 肿瘤）

• 核心必检：H3 K27M、H3 G34、IDH1/2、BRAF V600E、BRAF 融合、1p/19q、MYC/MYCN、TP53、PTEN、CDKN2A/B
• 髓母细胞瘤必检：WNT、SHH、Group3/Group4分子分型，M 分期（脑脊液 / 脊髓 MRI）
• 室管膜瘤必检：PF-EPN-A/B、ST-EPN-RELA亚型
• 遗传综合征筛查：NF1、VHL、APC、MMR、SMARCB1（INII1）（ATRT、横纹肌样肿瘤）
• 意义：分子分型直接决定手术切除范围、放疗年龄阈值、化疗方案、靶向用药、预后分层，是儿童 CNS 诊疗的 “金标准”

三、手术治疗：安全切除优先，儿童神经功能保护为核心

1. 手术原则（儿童专属）

• 核心目标：最大安全切除（GTR/near-GTR），兼顾神经功能、认知发育、内分泌功能，避免过度切除导致远期残疾
• 关键原则：
  • 低级别胶质瘤（LGG）：GTR 为首选，可治愈，术后多无需放化疗
  • 高级别胶质瘤（DHGG）、髓母细胞瘤：安全前提下最大化切除，减瘤 + 明确病理分子，为放化疗奠定基础
  • 中线肿瘤（脑干、丘脑、脊髓）：以活检 / 次全切除为主，避免严重神经功能损伤
  • 婴幼儿（<3 岁）：优先手术减瘤，尽量推迟放疗，以化疗替代
   
• 手术辅助：术中 MRI、神经导航、功能 MRI、唤醒手术（适用于功能区肿瘤），提升切除率与安全性

2. 脑脊液与转移评估（髓母细胞瘤 / 生殖细胞瘤必做）

• 术前 / 术后必查：头颅增强 MRI + 全脊髓增强 MRI + 脑脊液细胞学（手术 7–14 天后）
• M 分期标准：M0（无转移）、M1（脑脊液阳性）、M2（颅内结节）、M3（脊髓播散），直接决定放疗范围与化疗强度

四、放疗：年龄分层 + 质子优先，严控远期神经认知毒性

1. 放疗核心原则（儿童 CNS 最大更新）

• 年龄阈值：<3 岁婴幼儿原则上不做放疗，以化疗 + 手术为主，推迟至 3 岁后（若病情允许），避免严重神经认知、内分泌、生长发育损伤
• 放疗技术：质子治疗（PT）为首选，次选调强放疗（IMRT），显著降低正常脑组织、垂体、耳蜗、甲状腺受量，减少远期第二肿瘤、听力损伤、认知下降风险
• 放疗范围：按分子亚型 + M 分期分层，避免 “全脑全脊髓（CSI）” 一刀切
  • 髓母细胞瘤 WNT 型：低危，局部放疗即可，无需全脑全脊髓
  • SHH 型、Group3/4 型：高危，全脑全脊髓（CSI）+ 局部瘤床加量
  • 室管膜瘤 PF-EPN-A：需全脑全脊髓 + 局部加量；PF-EPN-B：局部放疗即可
  • 低级别胶质瘤：GTR 后不常规放疗，仅用于残留 / 复发
   

2. 放疗剂量（儿童专属，区别于成人）

• 低危髓母细胞瘤（WNT、M0）：CSI 18–23.4 Gy + 瘤床加量至 54–55.8 Gy
• 中高危髓母细胞瘤（SHH、Group3/4、M+）：CSI 23.4–36 Gy + 瘤床加量至 54–55.8 Gy
• 室管膜瘤：局部放疗 54–59.4 Gy，高危亚型行 CSI
• 低级别胶质瘤残留：局部放疗 45–54 Gy，常规分割
• 高级别胶质瘤（DHGG）：局部放疗 54–60 Gy，联合化疗

五、化疗与系统治疗：分层精准，靶向 / 免疫纳入一线

1. 儿童低级别胶质瘤（LGG）：化疗为非手术首选，靶向突破

• 手术 GTR：观察随访，无需放化疗，治愈率高
• 不可切除 / 残留 / 复发：
  • 一线化疗（<3 岁 / 无法放疗）：卡铂 + 长春新碱（标准方案）、硫鸟嘌呤 + 丙卡巴肼 + 洛莫司汀 + 长春新碱（TPCV），有效率高，毒副可控
  • 靶向治疗（BRAF 改变）：BRAF 抑制剂（维莫非尼、达拉非尼）+MEK 抑制剂（曲美替尼）（首选，2A 类），用于 BRAF V600E 突变或 BRAF 融合患者，显著优于化疗
  • 其他靶向：**MEK 抑制剂（司美替尼、考比替尼）** 单药，用于 NF1 相关 LGG、BRAF 野生型患者
   
• 原则：优先化疗 / 靶向，尽量推迟放疗，保护神经认知

2. 髓母细胞瘤：分子亚型 + 年龄 + 分期三重分层

• WNT 型（低危，预后最好）：手术 + 局部放疗 +低强度化疗（环磷酰胺 + 长春新碱 + 顺铂），治愈率 > 90%
• SHH 型（TP53 野生）：手术 + CSI + 局部加量 +SHH 通路靶向（维莫德吉、索尼吉布，纳入一线）+ 化疗
• SHH 型（TP53 突变，高危）：手术 + 强化 CSI + 高强度化疗 +临床试验优先，预后差
• Group3/4 型（高危，转移常见）：手术 + 强化 CSI + 高强度化疗（顺铂 + 环磷酰胺 + 依托泊苷 + 长春新碱）+ 自体干细胞移植（高危可选）
• <3 岁婴幼儿：无放疗，以手术 + 高强度化疗（环磷酰胺 + 顺铂 + 依托泊苷）为主，必要时自体干细胞移植

3. 儿童弥漫性高级别胶质瘤（DHGG，指南重点）

• 核心分型：H3 K27M 突变型（中线，最常见，预后差）、H3 G34 突变型（半球，预后稍好）、IDH 突变型（罕见）
• 标准治疗：手术 + 局部放疗（54–60 Gy）+同步 / 辅助化疗（替莫唑胺为基础，联合洛莫司汀、丙卡巴肼）
• 靶向 / 免疫突破（2023.V1 新增）：
  • H3 K27M 突变：组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂（伏立诺他、帕比司他）、BRAF/MEK 抑制剂（伴 BRAF 改变）、免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，临床试验优先）
  • 所有 DHGG：强烈推荐进入临床试验，目前无标准治愈方案，新药探索为核心
   
• 婴幼儿：优先化疗，推迟放疗，以延长生存、保功能为目标

4. 室管膜瘤：分子亚型决定放化疗策略

• PF-EPN-A（后颅窝，高危，儿童最常见）：手术 +全脑全脊髓放疗+ 化疗（环磷酰胺 + 依托泊苷 + 铂类），复发率高
• PF-EPN-B（后颅窝，低危）：手术 + 局部放疗，无需 CSI，预后好
• ST-EPN-RELA（幕上，高危）：手术 + 局部放疗 + 化疗，易复发
• 原则：手术 GTR 为关键，放疗为高危亚型必需，化疗为辅助

5. 其他罕见肿瘤

• ATRT（SMARCB1 缺失）：手术 +剂量密集化疗（环磷酰胺 + 依托泊苷 + 异环磷酰胺 + 铂类）+ 放疗（>3 岁），靶向 EZH2 抑制剂（他泽司他，临床试验）
• 生殖细胞肿瘤（GCT）：
  • 生殖细胞瘤：放疗 + 化疗（卡铂 + 依托泊苷），治愈率高，低剂量放疗即可
  • 非生殖细胞瘤性 GCT（卵黄囊瘤、绒癌）：手术 + 强化化疗 + 放疗，预后差，需高强度治疗
   

六、靶向与免疫治疗：儿童专属推荐，告别成人照搬

1. 靶向治疗（明确推荐，2A 类 / 首选）

2. 免疫治疗（新增，儿童 CNS 突破）

• 髓母细胞瘤、DHGG、室管膜瘤复发 / 高危：PD-1/PD-L1 抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗），联合化疗 / 放疗，临床试验优先
• 原则：儿童免疫治疗数据有限，仅用于复发 / 高危、标准治疗失败后，不常规一线使用

七、遗传筛查与随访：儿童专属，覆盖远期生存与遗传风险

1. 遗传综合征筛查（强推荐，新增重点）

• 必筛人群：年龄 < 10 岁、双侧 / 多灶肿瘤、家族性肿瘤史、伴先天畸形 / 发育异常
• 核心基因：NF1、VHL、APC（FAP）、MMR（林奇综合征）、SMARCB1（ATRT）、PTEN、TSC1/2
• 意义：指导保肾 / 保脑手术、靶向用药（如 NF1-LGG 用 MEK 抑制剂）、家系筛查、儿童生长发育管理

2. 随访与远期毒性管控（儿童 CNS 核心）

• 随访频率：
  • 前 2 年：每 3 个月头颅 + 脊髓 MRI，每 6 个月脑脊液细胞学（髓母细胞瘤 / GCT）
  • 2–5 年：每 6 个月 MRI，每年全面评估（神经认知、内分泌、听力、生长发育）
  • 5 年后：每年随访，终身监测第二肿瘤、内分泌损伤、认知障碍
   
• 必查项目：神经认知评估、垂体功能（生长激素、甲状腺、性腺）、听力、视力、心脏功能、骨骼发育
• 毒性管理：
  • 内分泌损伤：生长激素缺乏、甲状腺功能减退、性早熟，早期激素替代
  • 神经认知：放疗相关认知下降，早期康复训练、认知干预
  • 第二肿瘤：放疗诱发胶质瘤、脑膜瘤、甲状腺癌，终身筛查
  • 听力损伤：顺铂 + 放疗所致，听力监测、耳保护、避免耳毒性药物
   

八、临床核心更新速记（床旁 1 分钟掌握）

1. 独立指南：全球首份儿童 CNS 专属 NCCN 指南，不套用成人，以 WHO 2021 分子分型为金标准
2. 放疗铁律：<3 岁不常规放疗，质子治疗首选，严控 CSI 范围，保神经认知
3. 手术铁律：最大安全切除，LGG 追求 GTR 可治愈，中线肿瘤以活检 / 减瘤为主
4. 化疗铁律：LGG 优先化疗 / 靶向，髓母细胞瘤按分子亚型分层，DHGG 临床试验优先
5. 靶向铁律：BRAF 改变 LGG 用双靶，SHH 髓母细胞瘤用 SMO 抑制剂，H3 K27M 用 HDAC 抑制剂
6. 随访铁律：终身随访，重点管控内分泌、认知、听力、第二肿瘤四大远期毒性
7. 遗传铁律：儿童早发 / 多灶 / 家族性肿瘤必做基因筛查，指导治疗与家系管理