子宫内膜未分化 / 去分化癌诊治的中国专家共识（2022 年版）・临床精简速览

一、核心基础信息

• 官方名称：子宫内膜未分化 / 去分化癌诊治的中国专家共识（2022 年版）
• 制定机构：中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组、中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组、中国优生科学协会肿瘤生殖学分会
• 发表期刊：《癌症进展》，2023 年 1 月，第 21 卷第 1 期
• 核心定义
  • 子宫内膜未分化癌（UEC）：无任何特异性上皮分化形态学证据的高级别上皮性癌，细胞黏附性差、核分裂活跃，缺乏腺体结构hncis.wsjkw.henan.gov.cn。
  • 子宫内膜去分化癌（DEC）：由低级别子宫内膜样腺癌与UEC 成分双相组成，每种成分占比≥10%，两种成分界限清晰或突然过渡，是 “去分化” 的典型形态学表现hncis.wsjkw.henan.gov.cn。
   
• 核心特征：ER/PR 多阴性、侵袭性极强、早期易转移、确诊时多为晚期、对常规化疗 / 激素治疗不敏感、预后显著差于普通子宫内膜样癌，5 年生存率不足 30%hncis.wsjkw.henan.gov.cn。
• 适用人群：所有确诊 UEC/DEC 的初治、复发 / 转移患者，覆盖手术、辅助治疗、姑息治疗全周期。

二、病理诊断（共识核心，避免误诊漏诊）

1. 形态学诊断标准（金标准）

• UEC：实性片状 / 弥漫性生长，小圆形 / 多角形细胞，形态单一，核大深染、核分裂象多见，无腺样、鳞状、浆液性、透明细胞等分化特征，细胞黏附性差，伴广泛坏死。
• DEC：同时存在低级别子宫内膜样腺癌（G1/G2）与UEC 成分，两种成分比例均≥10%，分界清晰或突然移行，无过渡性低分化区域，是诊断关键hncis.wsjkw.henan.gov.cn。
• 鉴别要点：与高级别子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤鉴别，重点看 “双相结构” 与 “完全未分化成分”。

2. 免疫组化（IHC）必做套餐（共识强推）

3. 分子检测（必做，指导精准治疗）

• 核心检测项目：MMR/MSI、POLE 突变、p53 状态、SWI/SNF 复合体（SMARCA4/SMARCB1）、TMB、HER2、NTRK 融合。
• 分子分型（共识推荐）
  1. POLE 超突变型：预后相对较好，免疫治疗敏感。
  2. MSI-H/dMMR 型：免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）获益显著。
  3. p53 突变型（TP53abn）：侵袭性最强，类似浆液性癌，需强化化疗 ± 靶向。
  4. NSMP 型（低拷贝数）：少见，预后介于前两者之间。
   
• 意义：分子分型直接决定治疗方案（免疫 / 靶向选择）与预后分层，是 UEC/DEC 诊疗的核心环节。

三、分期与风险分层（采用 FIGO 2009 手术病理分期）

1. 分期原则

• 同普通子宫内膜癌，采用FIGO 2009 手术病理分期，但 UEC/DEC 即使为 Ⅰ 期，也属于极高危，需按晚期策略综合治疗，不适用低危癌的 “观察” 策略。

2. 风险分层（共识独创，指导治疗强度）

• 极高危：所有 UEC/DEC（无论分期）、伴 LVSI、深肌层浸润（≥1/2）、淋巴结转移、远处转移。
• 高危：ⅠA 期无 LVSI、浅肌层浸润，但仍需术后辅助化疗，不建议单纯观察。

四、手术治疗（基石，必须全面分期）

1. 手术原则（Ⅰ 级推荐，强执行）

• 所有可手术患者，首选全面分期手术，不保留生育功能（无保留指征，因恶性度极高）。
• 手术范围：全子宫 + 双附件切除 + 盆腔淋巴结清扫 + 腹主动脉旁淋巴结清扫（至肠系膜下动脉水平）+ 大网膜切除 + 腹腔冲洗液细胞学检查，必要时行受累脏器切除（如膀胱、肠管）。
• 微创优先：有条件者行腹腔镜 / 机器人手术，无微创条件则开腹，确保分期彻底、减瘤满意。
• 晚期 / 转移患者：行最大限度减瘤术，力争无肉眼残留（R0），残留病灶越小，预后越好。

2. 特殊情况处理

• 术前误诊为普通内膜癌：术后病理确诊 UEC/DEC，必须补做全面分期手术（除非已行完整分期），避免遗漏转移灶。
• 无法 R0 切除：行姑息减瘤，缓解症状，为后续放化疗 / 靶向免疫创造条件。

五、辅助治疗（术后必做，综合协同，Ⅰ 级推荐）

1. 化疗（核心，首选紫杉 + 铂类）

• 首选方案：紫杉醇 + 卡铂（TC 方案），6 周期，Ⅰ 级推荐（与浆液性癌同方案，因生物学行为类似）。
• 备选方案：多柔比星 + 顺铂（AP）、紫杉醇 + 顺铂（TP）、脂质体多柔比星 + 卡铂，用于 TC 不耐受者。
• 剂量与周期：标准剂量，每 3 周 1 次，共 6 周期；剂量密集型（每周紫杉醇）可用于极高危 / 晚期患者，Ⅱ 级推荐。
• 原则：术后3–4 周内启动，不延迟，确保足剂量、足疗程。

2. 放疗（局部控制，降低盆腔复发）

• 适应证：所有 ⅠB 期及以上、ⅠA 期伴 LVSI / 深肌层浸润、淋巴结阳性、切缘阳性患者，均需放疗。
• 放疗方式
  • 盆腔外照射放疗（EBRT）：针对盆腔淋巴引流区，45–50Gy/25f。
  • 阴道近距离放疗（VBT）：联合 EBRT 或单独用于阴道残端高危患者，剂量参照内膜癌标准。
   
• 时机：化疗后序贯放疗，或同步放化疗（晚期 / 淋巴结阳性者，Ⅱ 级推荐）。

3. 靶向与免疫治疗（基于分子分型，精准升级）

4. 激素治疗（基本无效，共识不推荐）

• 因 ER/PR 多阴性，不推荐常规激素治疗（孕激素、他莫昔芬等），仅极少数 ER/PR 强阳性者可尝试，不作为标准方案。

六、晚期 / 复发 / 转移患者治疗（姑息为主，延长生存）

1. 系统治疗（首选化疗 + 靶向 / 免疫）

• 一线：TC 方案 + 贝伐珠单抗（抗血管生成），dMMR/MSI-H 者联合 PD-1 抑制剂。
• 二线：脂质体多柔比星、拓扑替康、白蛋白结合型紫杉醇，联合免疫 / 靶向。
• 免疫治疗：dMMR/MSI-H、TMB-H 患者，无论线数，均优先 PD-1/PD-L1 抑制剂，单药有效率 30%–50%。

2. 局部治疗

• 孤立复发灶：可行手术切除 + 术后放化疗，或 SBRT（立体定向放疗），争取局部控制。
• 广泛转移：以全身系统治疗为主，局部放疗缓解症状（如骨转移止痛、脑转移控制）。

七、随访与预后（高频复发，严密监测）

1. 随访方案（共识强推，高于普通内膜癌）

• 前 2 年：每 3 个月复查 1 次；第 3–5 年：每 6 个月 1 次；5 年后：每年 1 次。
• 复查项目：妇科检查、CA125、HE4、胸腹盆 CT（每 6 个月）、阴道残端细胞学，必要时 PET-CT（怀疑复发时）。
• 重点监测：盆腔复发、腹膜转移、肝肺转移，UEC/DEC 复发多在术后 1–2 年内，需高度警惕。

2. 预后因素

• 不良因素：UEC（较 DEC 更差）、晚期（Ⅲ–Ⅳ 期）、p53 突变、SWI/SNF 失活、LVSI 阳性、淋巴结转移、R1/R2 切除、未完成足疗程化疗。
• 相对良好因素：POLE 超突变、MSI-H/dMMR、ⅠA 期无 LVSI、R0 切除、接受免疫治疗。

八、临床核心速记（床旁直接用）

1. 诊断红线：见 “双相结构”（低级别 + 未分化）即诊 DEC，纯未分化诊 UEC，必做 SMARCA4/SMARCB1、MMR、p53 IHC + 分子检测。
2. 手术铁律：所有患者行全面分期手术，无保留生育功能指征，晚期力争 R0 减瘤。
3. 辅助必做：术后一律 TC 化疗 6 周期 + 放疗，无观察指征，激素治疗基本无效。
4. 精准核心：dMMR/MSI-H 优先免疫，POLE 超突变免疫敏感，p53 突变强化化疗 + 抗血管。
5. 随访加密：前 2 年每 3 个月复查，重点监测盆腔与远处转移，早发现早干预。
6. 预后认知：属极高危内膜癌，全程高强度综合治疗，分子分型决定治疗升级方向。