2023 KSHNS 指南：局部侵袭性分化型甲状腺癌（DTC）手术治疗（临床核心速览）
本指南由韩国头颈外科学会（KSHNS） 制定，2023 年 2 月发表于Clinical and Experimental Otorhinolaryngology，是全球首部聚焦局部侵袭性 DTC（肉眼甲状腺外侵犯 gross ETE） 的专项手术指南，基于 GRADE 分级与德尔菲法，提出27 项循证推荐，覆盖术前评估、甲状腺切除、周围结构侵犯处理、颈淋巴结清扫及重建策略，核心原则为安全切缘下的根治切除 + 功能保留 + 个体化重建，平衡肿瘤控制与生活质量。
一、基础信息
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官方名称：Guidelines for the Surgical Management of Locally Invasive Differentiated Thyroid Cancer
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发布机构：韩国头颈外科学会（KSHNS）
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发表时间：2023 年 2 月
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发表期刊：Clin Exp Otorhinolaryngol. 2023;16(1):1-19. doi:10.21053/ceo.2022.01732
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核心定位：针对肉眼甲状腺外侵犯（gross ETE） 、侵犯带状肌 / 喉返神经 / 喉 / 气管 / 食管的局部侵袭性 DTC，明确手术边界、切除范围、淋巴结清扫与重建标准，填补该领域专项指南空白
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证据等级：GRADE 分级（高 / 中 / 低 / 极低证据），推荐强度分强推荐（1） 与条件推荐（2）
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核心目标：R0 切除（肉眼 + 镜下无残留）、保留关键功能（发音、呼吸、吞咽）、降低复发与远处转移风险
二、核心定义与术前评估（强推荐）
1. 局部侵袭性 DTC 定义
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肉眼甲状腺外侵犯（gross ETE）：术中 / 影像学可见肿瘤突破甲状腺包膜，直接侵犯带状肌、喉返神经（RLN）、喉框架、气管、食管、颈血管鞘等周围结构（区别于镜下微小侵犯），为本指南适用核心人群
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排除：仅镜下包膜侵犯、无周围结构侵犯的局限性 DTC
2. 术前必做评估（指南 1-5 条，强推荐）
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检查项目 |
目的 |
推荐等级 |
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颈部增强 CT + 薄层重建 |
精准评估 ETE 范围、气管 / 食管 / 血管侵犯深度、淋巴结转移（中央区 + 侧颈区） |
1A（强推荐，高证据） |
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喉镜（纤维 / 电子） |
术前评估声带活动度，预判 RLN 侵犯与功能风险 |
1A |
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颈部超声 |
补充评估甲状腺病灶、浅表淋巴结，引导穿刺活检 |
1A |
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食管镜 / 支气管镜（必要时） |
肿瘤侵犯食管 / 气管黏膜时，明确侵犯长度与环周范围 |
1B（条件推荐，中证据） |
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细针穿刺（FNAB）+ 分子检测 |
明确病理分型（乳头状 / 滤泡状），评估侵袭风险 |
1A |
3. 术前多学科（MDT）讨论
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必须由头颈外科、甲状腺外科、影像科、病理科、放疗科组成 MDT，评估切除可行性、功能保留概率、重建方案，制定个体化手术计划（1B，条件推荐）
三、甲状腺切除范围（指南 6-9 条，核心推荐）
1. 核心原则
局部侵袭性 DTC一律推荐全甲状腺切除术（Total Thyroidectomy, TT），禁止腺叶切除，目的：
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完整切除原发灶与多灶性病灶，降低局部复发
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为术后 ¹³¹I 治疗、Tg 随访监测创造条件
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避免残留甲状腺组织导致二次手术风险（1A，强推荐，高证据）
2. 特殊情况
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仅当患者高龄（≥80 岁）、严重基础病、预期寿命 < 5 年，且肿瘤仅侵犯带状肌、无其他结构侵犯时，可条件性行近全切除，但需充分告知复发风险（2C，低证据）
四、不同周围结构侵犯的手术策略（指南 10-21 条，核心技术）
1. 侵犯带状肌（最常见）
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手术方式：肿瘤 + 受累带状肌整块切除（肌袖切除），不单独剥离肿瘤，确保 R0 切除
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无需扩大切除至胸锁乳突肌或颈阔肌，避免过度损伤（1A，强推荐）
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术后无需特殊重建，缺损可直接缝合
2. 侵犯喉返神经（RLN）
（1）术前声带活动正常
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原则：优先神经解剖保留，行神经外膜剥离，仅切除肿瘤侵犯的神经外膜 / 浅层纤维，保留神经束连续性（1A）
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若肿瘤浸润神经束内，无法剥离：行节段性切除 + 端端吻合，尽可能保留神经长度与功能（1B）
（2）术前声带固定（RLN 完全侵犯）
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标准：受累 RLN 全程切除，不强行剥离，避免肿瘤残留
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双侧 RLN 侵犯：切除后同期行气管切开，保障气道安全，后期行神经移植 / 声带注射重建（1A）
3. 侵犯喉框架（甲状软骨 / 环状软骨）
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表浅软骨侵犯：行软骨削除术，切除受累软骨表层，保留喉腔完整性（1B）
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全层软骨侵犯 + 喉腔黏膜受累：行部分喉切除（垂直 / 水平部分喉），联合喉功能重建，保留发音与吞咽功能（1A）
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禁忌：避免为保留喉功能而行 R1/R2 切除，肿瘤根治优先
4. 侵犯气管（最凶险，气道高危）
（1）侵犯气管壁浅层（软骨外膜 / 软骨层）
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行气管壁削除 + 电凝 / 冷冻处理，保留气管腔完整性，术后密切监测气道（1B）
（2）侵犯气管全层 + 黏膜受累
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局灶侵犯（<1/3 环周，长度 < 2cm）：行气管窗状切除（window resection），直接缝合或补片修复（1A）
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广泛侵犯（≥1/3 环周，长度≥2cm）：行气管节段切除 + 端端吻合，要求吻合无张力，必要时游离喉与气管，松解延长（1A）
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气道高危（呼吸困难）：术前 / 术中先行气管切开，保障通气安全
5. 侵犯食管
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表浅肌层侵犯：行肌层切除，保留黏膜层，避免食管漏（1A）
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黏膜层受累：行食管壁局部切除，分层缝合黏膜 + 肌层，术后鼻饲 7-10 天，预防瘘（1B）
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广泛环周侵犯：行食管节段切除 + 胃代食管 / 结肠代食管重建，需 MDT 联合胸外科完成（2B，中证据）
6. 侵犯颈血管鞘（颈总动脉 / 颈内静脉）
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颈内静脉受累：可安全切除单侧颈内静脉，无需重建（1A）
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颈总动脉受累：仅行外膜剥除，绝对禁止切除动脉；若浸润全层，放弃切除，行姑息性减瘤 + 术后放疗（1A，强推荐，保命优先）
五、颈淋巴结清扫策略（指南 22-25 条，强推荐）
1. 中央区淋巴结清扫（VI 区）
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所有局部侵袭性 DTC 均需行治疗性中央区淋巴结清扫（双侧 VI 区），包括气管前、气管旁、喉前淋巴结，完整切除脂肪淋巴组织（1A）
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即使临床阴性（cN0），因 gross ETE 转移风险高，仍需行预防性双侧中央区清扫（1B）
2. 侧颈区淋巴结清扫（II-V 区）
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临床阳性（cN1）：行治疗性侧颈清扫（II-V 区，保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌），即功能性颈清（1A）
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临床阴性（cN0）：仅当肿瘤侵犯上纵隔 / 颈血管鞘时，行预防性 IIIA、IV 区清扫，其余区域不常规清扫（2B）
3. 上纵隔淋巴结清扫
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肿瘤侵犯甲状腺下极、中央区转移阳性时，行上纵隔清扫（至无名静脉上缘），避免残留转移灶（1B）
六、术后重建与并发症管理（指南 26-27 条）
1. 重建原则
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优先原位修复 / 直接缝合，仅广泛缺损时行皮瓣 / 器官重建
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气道重建：气管窗 / 节段切除后，优先直接吻合，失败时行胸大肌肌皮瓣修复
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吞咽重建：食管缺损行分层缝合，广泛缺损行胃代食管
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发音重建：RLN 缺损行神经移植，声带固定行声带注射 / 喉框架手术
2. 关键并发症管理
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气道并发症：气管切除 / 喉切除后，常规留置气管套管 7-14 天，拔管前行气道评估
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食管瘘：术后鼻饲 + 负压引流，小瘘保守治疗，大瘘需手术修补
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低钙血症：全甲状腺切除 + 中央区清扫后，常规补钙 + 维生素 D，监测 PTH，永久性甲旁减予替代治疗
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RLN 损伤：单侧损伤行发音训练，双侧损伤行气管切开 + 后期重建
七、术后辅助治疗与随访（指南延伸推荐）
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¹³¹I 治疗：R0 切除后，根据复发风险（gross ETE、淋巴结转移数）行辅助 ¹³¹I 治疗，清除微小残留灶
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TSH 抑制治疗：高危患者初始 TSH 控制 < 0.1mIU/L，中危 0.1-0.5mIU/L，降低复发
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放疗：R1/R2 切除或广泛软组织侵犯时，术后行外照射放疗（EBRT），提升局部控制
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随访：术后前 2 年每 3-6 个月复查 Tg + 颈部超声，第 3-5 年每 6-12 个月，5 年后每年，警惕局部复发与远处转移
八、指南核心决策速记
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术前：CT + 喉镜 + 超声 + MDT，精准评估侵犯范围
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甲状腺：一律全切除，禁止腺叶切除
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结构侵犯：带状肌整块切、RLN 能保则保、气管 / 食管按侵犯深度分层切除、动脉不切除
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淋巴结：双侧中央区必清，侧颈按临床阳性清扫
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重建：原位优先，广泛缺损行功能重建
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底线：R0 切除优先，功能保留个体化，不盲目扩大切除导致严重功能丧失