乳腺癌术后淋巴水肿中西医结合诊治中国专家共识（2023）・临床精简速览

一、核心基础信息

• 官方名称：乳腺癌术后淋巴水肿中西医结合诊治中国专家共识
• 发表期刊：《创伤与急危重病医学》，2023 年第 11 卷第 1 期，1-8 页
• 核心定义：乳腺癌手术（腋窝淋巴结清扫 / 前哨淋巴结活检）+ 放疗后，淋巴管 / 淋巴结损伤致淋巴回流受阻，富含蛋白的淋巴液在软组织积聚，引发上肢肿胀、沉重、疼痛、功能障碍，伴皮肤纤维化、反复感染，严重影响生活质量
• 核心原则：不可治愈，但可长期控制；早期筛查、早期干预、中西协同、阶梯治疗、终身管理
• 适用人群：乳腺癌术后（腋窝清扫 / 前哨活检 ± 放疗）后出现上肢淋巴水肿的所有患者，含预防期、急性期、慢性期、纤维化期

二、流行病学与高危因素（共识前置重点）

1. 发病率

• 腋窝淋巴结清扫（ALND）后：20%–40%；前哨淋巴结活检（SLNB）后：5%–10%；联合放疗后：30%–50%，术后 1–2 年为高发期，可持续进展

2. 核心高危因素（共识明确）

• 手术：ALND（≥10 枚淋巴结）、腋窝淋巴结阳性、手术范围大、术中淋巴管损伤
• 放疗：腋窝 / 锁骨上区放疗、放疗剂量≥50Gy、放疗后组织纤维化
• 患者：肥胖（BMI≥25）、高龄、高血压 / 糖尿病、术后感染、上肢过度负重、静脉穿刺 / 输液、外伤
• 其他：术后上肢活动不足、淋巴回流代偿差、反复蜂窝织炎

三、病理生理与中医病机（共识理论基础）

1. 西医病理生理（四阶段）

1. 淋巴淤滞期：淋巴回流受阻，组织间隙蛋白积聚，液体渗出→轻度水肿，晨起减轻、活动后加重
2. 炎症期：蛋白刺激慢性炎症，巨噬细胞浸润，组织水肿加重，皮肤弹性下降
3. 脂肪沉积期：炎症刺激脂肪细胞增生，上肢增粗，水肿变硬，按压凹陷不明显
4. 纤维化期：胶原纤维大量沉积，皮肤增厚、粗糙、僵硬，肢体畸形，功能严重受限，易反复感染

2. 中医病机（核心：气虚血瘀、水湿内停、经络阻滞）

• 术后气血亏虚，气虚无力行血、运水，血瘀阻络，水湿泛溢肌肤，发为肿胀
• 放疗为 “热毒”，耗气伤阴，灼津成瘀，加重经络瘀阻，久则痰瘀互结，肌肤硬化
• 病位在上肢经络（手三阴、手三阳），涉及脾、肺、肾三脏（脾主运化、肺主通调、肾主水液）
• 辨证核心：本虚标实（气虚为本，血瘀、水湿、痰浊为标）

四、分期分级与诊断标准（共识核心，指导治疗）

1. 国际淋巴学会（ISL）分期（西医，共识采用）

2. 水肿程度分级（周径测量，共识推荐）

• 测量点：腕横纹、肘上 10cm、肘下 10cm、肩峰下 15cm，双侧对比
• 轻度：患侧 - 健侧周径差＜3cm，主观症状轻
• 中度：差 3–5cm，明显肿胀、沉重，活动轻度受限
• 重度：差＞5cm，皮肤纤维化、僵硬，功能严重障碍

3. 中医辨证分型（共识标准化，指导用药）

1. 气虚血瘀型（最常见，术后早期）：上肢肿胀，劳累加重，休息减轻，神疲乏力，舌淡暗、有瘀斑，脉细涩
2. 脾虚湿盛型：肿胀沉重，按之凹陷，纳差便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡缓
3. 气滞血瘀型：肿胀伴胀痛、刺痛，夜间加重，肢体僵硬，舌紫暗、脉弦涩
4. 阴虚瘀热型（放疗后多见）：肿胀伴灼热感，皮肤干红，口干咽燥，舌红少苔、脉细数
5. 痰瘀互结型（慢性纤维化期）：肿胀坚硬，皮肤增厚，肢体畸形，舌暗紫、苔腻，脉沉涩

4. 诊断与鉴别诊断（共识流程）

• 诊断依据：乳腺癌手术 / 放疗史 + 上肢肿胀症状 + 周径测量 / 生物阻抗分析（BIA）+ 影像学（超声 / 淋巴显像）
• 必做检查：双侧上肢周径测量（基线 + 随访）、上肢静脉超声（排除静脉血栓）、淋巴超声 / 核素淋巴显像（评估淋巴回流）
• 鉴别诊断：静脉血栓栓塞症（VTE）、心源性 / 肾源性水肿、低蛋白血症、脂肪增生、上肢肿瘤复发

五、中西医结合防治方案（共识核心，阶梯化治疗）

（一）预防阶段（0 期，Ⅰ 级推荐，重中之重）

1. 西医预防（核心：减少损伤 + 促进回流）

• 手术：优先 SLNB，避免不必要 ALND；术中保留肋间臂神经、淋巴管
• 放疗：优化靶区，减少腋窝 / 锁骨上区剂量，降低组织纤维化
• 患者管理：
  • 术后早期功能锻炼（术后 24h 开始，循序渐进，避免过度负重）
  • 禁止患肢测血压、静脉穿刺、输液、外伤、蚊虫叮咬
  • 控制体重（BMI＜24），低盐饮食，避免上肢长时间下垂
  • 高风险患者（ALND + 放疗）：术后 3 个月内佩戴预防性压力袖套（20–30mmHg），运动 / 乘机时必戴
  • 定期筛查：术后每 3 个月周径测量 + BIA，持续 2 年，早期发现亚临床水肿
   

2. 中医预防（核心：益气活血、通络利水）

• 术后早期：口服益气活血方（黄芪、党参、当归、川芎、茯苓、泽泻），每日 1 剂，连用 2–4 周
• 外治：艾灸足三里、气海、关元（益气），针刺曲池、合谷、外关（通络），每周 2–3 次
• 中医康复：术后 1 周开始上肢经络推拿（轻柔手法，促进淋巴回流），避免暴力按压

（二）治疗阶段（Ⅰ–Ⅲ 期，中西协同，阶梯干预）

1. 西医核心治疗：综合消肿治疗（CDT，Ⅰ 级推荐，基础方案）

1. 手法淋巴引流（MLD）：专业康复师按淋巴回流方向（患肢→腋窝→锁骨上→胸导管）轻柔按摩，每日 1 次，每次 30–60min，促进淋巴液回流，禁忌暴力按压
2. 压力治疗：
   • 强化期：多层低弹性绷带包扎，从远端到近端，压力梯度（远端 30–40mmHg，近端 15–20mmHg），每日包扎 23h
   • 维持期：定制医用压力袖套（20–40mmHg，按水肿程度选择），日常佩戴，运动 / 乘机时升级压力
    
3. 功能锻炼：强化期配合 MLD 做轻柔关节活动；维持期每日做上肢伸展、旋转、爬墙训练，每次 15–20min，避免负重
4. 皮肤护理：每日清洁保湿，避免皮肤破损，感染时立即抗感染治疗

2. 西医辅助治疗

• 药物治疗：
  • 苯吡喃酮类（如香豆素）：促进蛋白分解，减轻组织水肿，Ⅱ 级推荐
  • 抗感染：蜂窝织炎发作时，静脉用抗生素（头孢类 + 青霉素类），疗程 10–14 天，反复发作者口服抗生素预防
   
• 物理治疗：间歇气压治疗（IPCD）、低水平激光治疗（LLLT）、微波治疗，辅助促进回流，减轻纤维化，Ⅱ 级推荐
• 手术治疗：适用于 Ⅲ 期重度纤维化 / 肢体畸形患者，术式：淋巴管 - 静脉吻合（LVA）、淋巴结移植、减容手术，需严格评估，Ⅱ 级推荐

3. 中医核心治疗（辨证论治 + 内外合治，Ⅰ 级推荐）

（1）中药内服（按分型施治，核心：益气、活血、利水、通络）

（2）中医外治（直接作用患肢，起效快，Ⅰ 级推荐）

• 中药溻渍 / 熏洗：急性期用活血利水方（红花、川芎、透骨草、伸筋草、茯苓皮、冬瓜皮），水煎熏洗，每日 1–2 次，每次 20min；慢性期加用软坚散结药（海藻、昆布、鳖甲）
• 针灸治疗：
  • 主穴：曲池、合谷、外关、肩髃、臂臑、手三里
  • 配穴：气虚加足三里、气海；血瘀加膈俞、血海；湿盛加阴陵泉、三阴交
  • 手法：平补平泻，留针 20–30min，每日或隔日 1 次，10 次为 1 疗程
   
• 艾灸 / 雷火灸：艾灸足三里、气海、关元（益气），雷火灸患肢经络（温通经络），每周 2–3 次，适用于气虚血瘀、寒凝阻络者
• 中医推拿：专业医师行经络疏通推拿，配合 MLD，轻柔手法，避免损伤皮肤，每日 1 次

（3）中医康复

• 八段锦、太极拳：调节气血，改善全身循环，每日 1 次，每次 30min
• 上肢导引：按手三阴、手三阳经循行做伸展运动，配合呼吸，促进经络通畅

4. 中西协同方案（共识推荐，疗效最优）

• Ⅰ 期（可逆期）：CDT（MLD + 压力绷带 + 锻炼）+ 中药内服（益气活血方）+ 针灸 / 熏洗，2–4 周可完全缓解
• Ⅱ 期（不可逆期）：CDT 强化期 + 中药辨证内服 + 针灸 + 中药溻渍，控制水肿进展，减轻纤维化
• Ⅲ 期（纤维化期）：CDT 维持 + 中药化痰散结 + 软坚外治 + 物理治疗，必要时手术，改善功能与症状

（三）并发症管理（共识重点，降低致残率）

• 蜂窝织炎 / 淋巴管炎：最常见并发症，表现为患肢红肿、疼痛、发热，立即静脉抗感染，配合中药清热解毒（金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁），局部冷敷，控制后长期预防
• 皮肤纤维化 / 僵硬：中药软坚散结（三棱、莪术、海藻、昆布）+ 低水平激光 + 推拿，软化组织
• 上肢功能障碍：功能锻炼 + 针灸 + 推拿，恢复关节活动度，必要时康复科专业训练

六、长期管理与随访（共识强调，终身干预）

1. 随访方案（Ⅰ 级推荐）

• 前 2 年：每 3 个月复查（周径测量 + BIA + 功能评估）
• 第 3–5 年：每 6 个月复查
• 5 年后：每年复查，终身随访
• 随访内容：水肿程度、皮肤状况、功能、感染发作次数、生活质量评分

2. 患者教育与自我管理（核心，保障疗效）

• 每日自我监测：观察患肢周径、肤色、温度，记录肿胀变化
• 坚持压力治疗：维持期终身佩戴压力袖套，运动 / 乘机时升级
• 功能锻炼：每日坚持，避免过度负重与长时间下垂
• 皮肤护理：保湿、防晒、防破损，出现感染立即就医
• 心理干预：疏导焦虑、抑郁，提高治疗依从性

七、临床核心速记（床旁直接用）

1. 预防红线：ALND + 放疗为高风险，术后 3 个月内筛查，预防性压力袖套 + 益气活血中药必做
2. 分期铁律：0 期防，Ⅰ 期消，Ⅱ 期控，Ⅲ 期缓，CDT 为基础，中西协同增效
3. 辨证核心：气虚为本，血瘀水停为标，益气活血贯穿全程，分型加减
4. 外治关键：中药熏洗 + 针灸 + 推拿，直接通络消肿，配合 CDT 效果翻倍
5. 压力治疗：强化期绷带，维持期袖套，终身佩戴，不可中断
6. 感染防控：蜂窝织炎急救 + 长期预防，避免反复感染加重纤维化
7. 长期管理：终身随访 + 自我管理，是控制水肿、防止进展的核心