NCCN 肾癌临床实践指南（2023.V3）更新解读（临床速览版）

一、基础信息与核心定位

• 指南版本：NCCN Kidney Cancer Guidelines 2023.V3（2022-09 更新）
• 对比基线：2022.V4 版
• 核心更新领域：初始诊断检查、术后辅助治疗、晚期 / 复发全身治疗、寡转移局部处理、非透明细胞癌策略、遗传筛查与随访
• 核心逻辑：以循证证据升级为核心，强化 “精准分期 - 分层治疗 - 全程管理”，免疫 + 抗血管生成成为晚期主流，辅助治疗从 “试验优先” 转向 “明确推荐”，局部治疗（手术 / SBRT / 消融）地位显著提升。

二、诊断检查：从 “常规胸片” 到 “胸部 CT 首选”，精准分期前置

1. 胸部影像学：胸部 CT 取代胸片成为初始首选

• 旧版：常规胸部 X 线，有临床指征时行胸部 CT；
• 新版：初始分期首选胸部 CT（平扫 / 增强），仅无法行 CT 时可选胸片，核心价值是更精准检出肺微转移，避免分期低估，直接影响治疗策略（局部 vs 晚期）。

2. 腹部与全身评估：强化多模态精准分期

• 腹部：增强 CT/MRI 必做，明确肾肿瘤大小、侵犯范围（肾静脉 / 下腔静脉癌栓、肾上腺受累、淋巴结转移）；
• 全身：高危 / 局部进展期（cT3+、N+、肉瘤样变）必做骨扫描 + 脑 MRI，排除远处转移；
• 病理：强制区分透明细胞癌 vs 非透明细胞癌，标注 Fuhrman 分级、肉瘤样分化、横纹肌样分化（直接决定辅助 / 晚期方案）。

三、术后辅助治疗：免疫单药明确推荐，TKI 辅助全面退出

1. 透明细胞癌（ccRCC）：帕博利珠单抗成为标准，删除 “临床试验优先”

• 推荐人群：Ⅱ 期（伴 4 级 / 肉瘤样变）、Ⅲ 期 ccRCC，及肾切除 + 转移灶切除后的 M1 期患者（KEYNOTE-564 证据）；
• 方案：帕博利珠单抗单药（200mg q3w，共 1 年），2 年 DFS 率 77.3%（vs 安慰剂 68.1%），显著降低复发风险；
• 关键变化：删除旧版 “临床试验优先” 选项，直接列为标准推荐，TKI（舒尼替尼、帕唑帕尼等）辅助治疗因无 OS 获益、毒副显著，全面退出辅助治疗推荐。

2. 非透明细胞癌（nccRCC）：无标准辅助，回归监测 / 试验

• Ⅲ 期 nccRCC：无公认有效辅助方案，推荐主动监测或临床试验，不常规推荐免疫 / 靶向辅助，避免过度治疗。

3. 辅助治疗禁忌与停药

• 禁忌：ECOG≥2、严重免疫相关不良反应（irAE）史、活动性自身免疫病；
• 停药：出现≥3 级 irAE（肺炎、肝炎、肠炎等）永久停药，≤2 级对症处理后可继续。

四、晚期 / 复发肾癌：分层治疗升级，免疫 + 抗血管成一线主流

1. 透明细胞癌（ccRCC）一线：双免 / 免疫 + 抗血管分层，TKI 单药退居后线

（1）优先推荐方案（1 类 / 2A 类，证据等级最高）

• 双免方案：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（N+I）（IMDC 中 / 高危首选，1 类证据）；
• 免疫 + 抗血管：帕博利珠单抗 + 阿昔替尼、阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（全风险分层均推荐，1 类证据）；
• 单药免疫：帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗单药（IMDC 低危、不耐受联合方案者）。

（2）TKI 单药：仅用于不耐受免疫 / 联合方案者

• 可选：卡博替尼、舒尼替尼、帕唑帕尼，不再作为一线首选，证据等级下调。

（3）IMDC 风险分层（核心分层工具）

• 低危（0 分）：无贫血、中性粒细胞 / 血小板升高、血钙正常、KPS≥80%、从诊断到治疗 < 1 年；
• 中危（1-2 分）、高危（≥3 分）：优先双免 / 免疫 + 抗血管，TKI 单药仅为备选。

2. 透明细胞癌后线：卡博替尼 / 仑伐替尼地位提升，方案等级调整

• 后线首选：卡博替尼单药、仑伐替尼 + 依维莫司（证据等级从 1 类下调至 2A 类，因卡博替尼、纳武利尤单抗的 Ⅲ 期证据更优）；
• 免疫经治者：仑伐替尼 + 帕博利珠单抗、卡博替尼 + 纳武利尤单抗（联合方案获益显著，2A 类推荐）；
• 四线及以后：新增寡转移局部治疗 + 全身治疗组合，强调 “全身控制 + 局部根治” 联合策略。

3. 非透明细胞癌（nccRCC）：首次明确分层，双免 / 靶向分线推荐

• 一线：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（双免）（2A 类，基于 Ⅱ 期证据，乳头状 / 嫌色细胞癌均适用）；
• 备选：舒尼替尼、卡博替尼单药（乳头状癌优先，嫌色细胞癌可选）；
• 后线：参照 ccRCC 后线，优先卡博替尼、仑伐替尼联合方案，无明确免疫优势人群时以靶向为主。

五、寡转移肾癌：局部治疗地位跃升，SBRT / 消融纳入标准流程

1. 寡转移定义与处理原则

• 定义：转移灶≤5 个，累及器官≤2 个（肺、骨、肝、淋巴结等），无广泛全身转移；
• 核心策略：全身系统治疗 + 局部根治性治疗（转移灶切除、SBRT、消融），完整切除后可联合帕博利珠单抗辅助（肾切除 1 年内），显著延长无进展生存（PFS）与 OS。

2. 局部治疗方案推荐

• 手术转移灶切除：肺、肝、淋巴结、骨寡转移首选，完整切除（R0）为目标；
• SBRT：无法手术的寡转移（如脑、骨、纵隔淋巴结），局部控制率高，毒副可控；
• 消融（射频 / 冷冻）：≤3cm 的外周型寡转移，局部复发率高于手术，可作为手术替代；
• 关键更新：疾病进展后，仍可对寡转移灶行局部治疗（手术 / SBRT / 消融），联合最佳支持治疗，避免单纯放弃治疗。

六、手术与局部治疗：保肾手术、消融与癌栓处理精细化

1. 局限性肾癌（T1-T2）

• T1a（≤4cm）：保留肾单位手术（NSS）首选，无法手术者行消融（射频 / 冷冻）；
• T1b-T2：优先根治性肾切除，符合保肾条件者（孤立肾、肾功能不全、双侧肾癌）可行 NSS；
• 消融提示：局部复发率高于常规手术，可能需多次治疗，仅用于不耐受手术者。

2. 局部进展期（T3-T4，N+）

• 肾静脉 / 下腔静脉癌栓：根治性肾切除 + 癌栓取出术为标准，联合围术期免疫 / 靶向可提高切除率；
• 淋巴结转移：常规行区域淋巴结清扫，明确分期，指导辅助治疗。

七、遗传筛查与随访：高危人群前置筛查，随访分层个性化

1. 遗传风险评估（新增强化）

• 必筛人群：年龄≤46 岁、双侧 / 多灶肾癌、家族性肾癌、VHL 综合征 / 遗传性乳头状肾癌等遗传综合征疑似者；
• 筛查基因：VHL、MET、FLCN、SDHB 等，阳性者行家系筛查，指导保肾手术与靶向治疗（如 VHL 综合征用 HIF-2α 抑制剂）。

2. 术后随访：按风险分层，避免 “一刀切”

• 低危（T1-T2，N0M0，G1-G2）：前 2 年每 6 个月腹部 CT/MRI、胸部 CT，之后每年 1 次，持续 5 年；
• 中高危（T3+、N+、G3-G4、肉瘤样变）：前 3 年每 3-6 个月全面复查（腹部 + 胸部 + 骨扫描），之后每 6 个月，持续 5-10 年；
• 晚期 / 寡转移治疗后：每 2-3 个月复查，联合局部治疗者增加局部影像学评估。

八、临床核心更新速记（床旁 1 分钟掌握）

1. 诊断铁律：初始分期胸部 CT 首选，替代胸片，精准排查肺转移；
2. 辅助铁律：Ⅱ 期（4 级 / 肉瘤样变）、Ⅲ 期 ccRCC，帕博利珠单抗单药 1 年为标准，TKI 辅助全面退出；
3. 一线铁律：ccRCC 中高危双免（N+I）/ 免疫 + 抗血管首选，低危可选免疫单药，TKI 单药退居备选；
4. 寡转移铁律：≤5 个转移灶，全身治疗 + 局部根治（手术 / SBRT / 消融），完整切除后可联合免疫辅助；
5. nccRCC 铁律：一线优先双免，备选 TKI 单药，无标准辅助治疗；
6. 随访铁律：按风险分层，低危简化随访，中高危强化监测，遗传高危人群必做基因筛查。