抗体偶联药物安全性跨学科管理中国专家共识（2023）・临床精简速览

一、核心基础信息

• 官方名称：抗体偶联药物安全性跨学科管理中国专家共识（2023）
• 制定机构：中国药学会医院药学专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会
• 发表期刊：《中国医院药学杂志》，2023 年 1 月，第 43 卷第 1 期
• 核心定位：针对国内已上市 5 种 ADC 药物（T-DM1、T-DXd、戈沙妥珠单抗、维迪西妥单抗、恩诺单抗），建立 **“预防 - 监测 - 干预 - 随访”全链条安全管理体系，以跨学科 MDT** 为核心，实现高效低毒的精准治疗
• 毒性分类：
  • 特殊毒性：发生率高、致死风险高、说明书重点警示（血液毒性、肺毒性、眼毒性、心脏毒性、肝毒性）
  • 常见毒性：输液反应、消化道反应、周围神经毒性、乏力等
   
• 分级标准：统一采用NCI-CTCAE 5.0分级，指导剂量调整与停药决策

二、ADC 药物毒性核心机制（共识基础）

1. 载荷介导毒性：拓扑异构酶 Ⅰ 抑制剂（DXd）、微管抑制剂（MMAE/MMAF）等强效细胞毒，导致骨髓抑制、胃肠道损伤、神经毒性
2. 靶点 / 抗体介导毒性：抗原在正常组织表达（如 HER2 在心肌、Trop-2 在肠上皮），引发 “脱靶” 毒性；抗体免疫原性导致输液反应、过敏
3. 连接子相关毒性：连接子过早裂解，载荷全身释放，增加系统毒性；可裂解连接子（如 T-DXd）毒性谱更广，不可裂解连接子（如 T-DM1）相对局限
4. 代谢 / 分布相关毒性：肝脏代谢、肾脏排泄，易致肝肾功能损伤；肺组织高分布引发间质性肺病（ILD）

三、核心特殊毒性：分级处置与跨学科管理（共识重点）

1. 血液系统毒性（发生率最高，剂量限制性毒性）

核心特征

• 以中性粒细胞减少、血小板减少、贫血为主，T-DXd、戈沙妥珠单抗发生率 > 50%，3-4 级占比 15%-30%，多在用药后 1-2 周出现，2-3 周达峰
• 高危因素：老年、基线骨髓功能差、既往多线化疗、联合骨髓抑制药物

监测与处置（Ⅰ 级推荐）

关键原则

• 预防性 G-CSF：3-4 级中性粒细胞减少高风险患者（既往≥2 级、老年、多线治疗），用药后 24-48h 启动预防
• 剂量调整：3 级毒性恢复至≤1 级后，下调剂量；4 级毒性永久停药（特殊情况经 MDT 评估后可减量重启）

2. 肺毒性（间质性肺病 / 肺炎，致死性最高，共识强警示）

核心特征

• 发生率 2%-10%，T-DXd 最高（≈10%），3-4 级占比 1%-3%，迟发性（用药后 1-6 个月，中位 2 个月），症状隐匿（干咳、胸闷、乏力→呼吸困难）
• 高危因素：既往 ILD / 肺纤维化、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、胸部放疗史、联合免疫检查点抑制剂

监测与处置（Ⅰ 级推荐，生死线）

1. 筛查与监测
   • 基线：胸部 CT（必做），肺功能（高危患者），排除既往 ILD
   • 治疗中：每 3 个月胸部 CT，出现咳嗽 / 胸闷立即行 CT + 炎症指标（CRP、LDH）
    
2. 分级处置（核心流程）
   • 1 级（无症状，影像学局限）：暂停 ADC，密切监测，无需激素；2 周复查 CT，稳定则重启（减量）
   • 2 级（轻微症状，影像学弥漫）：永久停药，启动甲泼尼龙 1mg/kg/d，症状缓解后 4-6 周逐步减量
   • 3-4 级（呼吸困难、缺氧，影像学广泛）：立即永久停药，甲泼尼龙 2-4mg/kg/d 冲击，联合氧疗 / 无创通气，呼吸科 ICU 监护
    
3. 跨学科协作：肿瘤科 + 呼吸科 + 影像科 + 重症医学科，组建 ILD MDT，24h 内启动会诊

3. 眼毒性（特异性高，影响生活质量，易忽视）

核心特征

• 以角膜炎、干眼症、结膜炎、角膜上皮损伤为主，T-DXd、维迪西妥单抗发生率 30%-40%，多为 1-2 级，少数 3 级（角膜溃疡、视力下降）
• 机制：载荷在眼表组织蓄积，损伤角膜上皮；与眼部抗原表达相关

监测与处置（Ⅰ 级推荐）

• 基线：眼科检查（视力、裂隙灯、泪液分泌试验），高危患者（干眼症、角膜病史）重点评估
• 治疗中：每 3 个月眼科随访，出现眼干、畏光、视物模糊立即眼科会诊
• 分级处置：
  • 1 级：人工泪液 / 眼膏保湿，无需停药，密切观察
  • 2 级：暂停 ADC，局部激素 + 人工泪液，症状缓解后减量重启
  • 3 级：永久停药，眼科专科治疗（角膜修复、抗炎），避免视力永久损伤
   
• 跨学科协作：肿瘤科 + 眼科，建立眼毒性随访台账，全程管理

4. 心脏毒性（HER2-ADC 特有，与蒽环类叠加风险高）

核心特征

• 以左心室射血分数（LVEF）下降、无症状心功能异常、心力衰竭为主，T-DM1、T-DXd 发生率 5%-15%，多为无症状 LVEF 降低，3-4 级 < 2%
• 高危因素：既往蒽环类治疗、高血压、冠心病、基线 LVEF<55%

监测与处置（Ⅰ 级推荐）

• 基线：超声心动图（LVEF）、肌钙蛋白、BNP，评估心功能
• 治疗中：每 3 个月复查 LVEF，出现胸闷、气短、水肿立即心内科评估
• 分级处置：
  • LVEF 下降≥10% 且 < 50%：暂停 ADC，心内科干预（ACEI/β 受体阻滞剂），2-4 周复查，恢复后减量重启
  • 症状性心力衰竭 / LVEF<40%：永久停药，按心衰指南规范治疗
   
• 跨学科协作：肿瘤科 + 心内科，建立心脏安全监测小组，避免与蒽环类、抗 HER2 单抗叠加使用

5. 肝毒性（代谢相关，易与肿瘤肝转移混淆）

核心特征

• 以转氨酶升高、胆汁淤积为主，发生率 10%-20%，多为 1-2 级，3-4 级 < 3%，与肝脏代谢载荷相关
• 高危因素：基线肝功能异常、乙肝 / 丙肝感染、肝转移、联合肝毒性药物（如唑类抗真菌药）

监测与处置（Ⅰ 级推荐）

• 基线：肝功能（ALT/AST、胆红素、ALP）、病毒学筛查，肝转移者行影像学评估
• 治疗中：每 2 周复查肝功能，异常者加密监测，鉴别药物性肝损伤（DILI）与肿瘤进展
• 分级处置：
  • 1-2 级：保肝治疗（多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽），无需停药，密切监测
  • 3 级：暂停 ADC，强化保肝，排除病毒 / 肿瘤因素，恢复至≤1 级后减量重启
  • 4 级（肝衰竭）：永久停药，消化科 / 肝病科 ICU 监护
   
• 跨学科协作：肿瘤科 + 消化科 / 肝病科，DILI MDT 会诊，明确肝损伤原因

6. 输液反应（常见，多为轻中度，需规范预防）

核心特征

• 发生率 2%-37%（戈沙妥珠单抗最高，37%），以发热、寒战、皮疹为主，3-4 级 < 1%，多在首次 / 前 2 次输注时出现
• 机制：抗体免疫原性，补体激活，细胞因子释放

监测与处置（Ⅰ 级推荐）

• 预防：首次输注前 30-60min，予抗组胺药（氯雷他定 / 苯海拉明）+ 对乙酰氨基酚，高危患者加用激素
• 输注中：全程监护生命体征，控制输注速度（首次慢滴）
• 处置：
  • 轻中度（发热、皮疹）：暂停输注，对症处理，缓解后减速重启
  • 重度（呼吸困难、低血压、支气管痉挛）：立即停药，肾上腺素、激素、支气管扩张剂急救，永久禁用该 ADC
   
• 跨学科协作：肿瘤科 + 急诊科 / 过敏反应科，制定输液急救预案

四、跨学科 MDT 管理体系（共识核心创新）

1. MDT 组成与职责

• 核心科室：肿瘤科（主导）、药学部（用药审核、剂量调整、血药浓度监测）、护理部（输液管理、患者教育、随访）
• 协作科室：呼吸科（ILD）、眼科（眼毒性）、心内科（心脏毒性）、血液科（骨髓抑制）、消化科（肝毒性）、重症医学科（重度毒性）、影像科（毒性评估）
• 药学核心作用：ADC 药物配置、输注规范、药物相互作用审核、剂量个体化调整、毒性药学监护

2. 全周期管理流程（用药前 - 用药中 - 用药后）

（1）用药前（预防层，Ⅰ 级推荐）

• 基线评估：全面病史（既往毒性、合并症、合并用药）、实验室检查（血、肝、肾、心、肺、眼）、影像学（胸 CT、心超）
• 风险分层：高风险患者（老年、多线治疗、器官功能异常、既往毒性）制定个体化预防方案
• 患者教育：告知毒性症状、监测频率、应急流程，签署知情同意

（2）用药中（监测层，Ⅰ 级推荐）

• 输注管理：规范配置（避光、低温）、控制速度、全程监护，记录不良反应
• 定期监测：按毒性类型制定监测日历，异常立即启动分级处置
• 剂量调整：严格按 CTCAE 分级，遵循 “减量优先，停药兜底” 原则，避免盲目停药

（3）用药后（随访层，Ⅰ 级推荐）

• 短期随访：用药后 2-4 周，重点监测急性毒性（血液、输液反应）
• 长期随访：每 3-6 个月，监测迟发性毒性（ILD、眼毒性、心脏毒性），持续至停药后 1 年
• 毒性档案：建立患者专属 ADC 毒性档案，记录全程毒性、处置、预后，指导后续治疗

3. 多学科协作机制

• 快速会诊通道：重度毒性（3-4 级）、复杂毒性（多系统受累），24h 内启动 MDT 会诊
• 联合门诊：高风险患者定期 MDT 联合门诊，全程管理
• 毒性数据库：建立院内 ADC 毒性监测数据库，汇总数据，优化管理方案

五、特殊人群与合并用药管理（共识补充）

1. 特殊人群

• 老年患者（≥65 岁）：优先选择毒性谱温和的 ADC，减量起始，加强监测，避免多药联用
• 肝肾功能不全：肝功能 Child-Pugh B/C、肾功能 eGFR<30ml/min，禁用 / 慎用高肝 / 肾毒性 ADC，剂量个体化调整
• 妊娠 / 哺乳期：ADC 具胎儿毒性，治疗期间及停药后 6 个月内严格避孕，哺乳期禁用
• 合并自身免疫病：慎用易诱发免疫毒性的 ADC，密切监测自身抗体与器官功能

2. 合并用药禁忌

• 避免与强 CYP3A4 抑制剂 / 诱导剂（如酮康唑、利福平）联用，影响 ADC 代谢
• 避免与骨髓抑制、肝毒性、心脏毒性药物（蒽环类、铂类、抗结核药）叠加，降低毒性风险
• 眼毒性患者避免使用抗胆碱能药物（加重干眼症）

六、临床核心速记（床旁直接用）

1. 毒性红线：ILD 致死风险最高，1 级监测、2 级停药、3-4 级急救 + 永久停药；眼毒性易忽视，全程眼科随访
2. 监测铁律：血液毒性每周查，肺毒性每 3 个月 CT，心脏毒性每 3 个月心超，眼毒性每 3 个月裂隙灯
3. 处置原则：1-2 级对症 + 减量，3-4 级停药 + 专科干预，跨学科 MDT24h 内启动
4. MDT 核心：肿瘤科主导，药学 + 护理全程参与，呼吸 / 眼科 / 心内 / 血液按需协作
5. 预防优先：高风险患者提前预防（G-CSF、抗组胺、人工泪液），降低重度毒性发生率
6. 剂量调整：严格按 CTCAE 分级，减量不盲目，停药不犹豫，保障治疗连续性