前列腺癌新辅助治疗安全共识（2023 版）・临床安全速览

一、核心基础信息

• 官方名称：前列腺癌新辅助治疗安全共识（2023 版）
• 制定机构：中国医疗保健国际交流促进会、中国研究型医院学会
• 发表期刊：《现代泌尿外科杂志》2023，28 (1)：18-24
• 核心定位：高危 / 局部进展期前列腺癌（cT2c 及以上、PSA>20ng/mL、Gleason≥8 分）根治术前新辅助治疗安全纲领，覆盖传统内分泌（NHT）、新型内分泌（NNHT）、内分泌联合化疗（NCHT）全方案
• 核心目标：规范新辅助治疗准入评估、方案选择、毒副防控、围术期衔接，降低治疗相关不良事件、手术风险，保障缩瘤与安全平衡
• 适用人群：拟行根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗的高危局限性、局部进展期前列腺癌（无远处转移），排除绝对禁忌证患者

二、治疗前安全评估（准入铁律，强推荐）

1. 疾病分层评估（必做）

• 核心指标：PSA、穿刺 Gleason 评分、临床 TNM 分期（cT/cN）、多参数 MRI/PSMA-PET-CT、骨扫描（强推荐）
• 高危 / 极高危判定（满足任一）：PSA>20ng/mL、Gleason≥8 分、cT2c 及以上、盆腔淋巴结微转移（cN1）
• 排除：远处转移（M1）、预期生存期 < 1 年、无法耐受手术 / 放疗者

2. 全身安全评估（必做）

• 基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、心衰、脑血管病、肝肾功能不全、骨质疏松、血栓病史
• 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖 / 血脂、凝血功能、骨代谢指标（钙 / 磷、ALP）、心电图 / 心脏超声（EF 值）
• 体能状态：ECOG 0-1 分（可耐受新辅助 + 手术）；ECOG≥2 分需谨慎，仅推荐 NHT 单药

3. 绝对禁忌证（严禁启动）

• 严重心功能不全（NYHA Ⅲ-Ⅳ 级、EF<50%）、未控制的严重心律失常、近期心梗 / 卒中（<3 个月）
• 肝功能衰竭（Child-Pugh C 级）、肾功能衰竭（eGFR<30mL/min）
• 骨髓功能衰竭（中性粒细胞 < 1.5×10⁹/L、血小板 < 100×10⁹/L）
• 对方案药物（LHRH 激动剂、抗雄、阿比特龙、多西他赛）严重过敏
• 活动性感染、未控制的出血倾向、严重精神疾病无法配合治疗

三、主流方案安全规范（直接套用）

1. 传统新辅助内分泌治疗（NHT，基础方案）

• 方案：LHRH 激动剂（戈舍瑞林 / 亮丙瑞林）+ 抗雄激素（比卡鲁胺 / 氟他胺）
• 疗程：3-6 个月（缩瘤降期核心时长，不建议 < 3 个月）
• 安全要点：
  • 启动前抗雄预处理 2-3 周，阻断 LHRH 激动剂初期睾酮 “闪烁” 升高，避免肿瘤症状加重（如骨痛、尿路梗阻）
  • 定期监测 PSA、睾酮（去势水平 < 50ng/dL）、肝功能、骨密度
  • 适用：中高危、体能一般、合并症多的高龄患者
   

2. 新型新辅助内分泌治疗（NNHT，优选方案）

• 方案：LHRH 激动剂 + 阿比特龙 + 泼尼松 或 LHRH 激动剂 + 恩扎卢胺 / 阿帕他胺
• 疗程：3-6 个月，缩瘤 / 降期效果优于 NHT，安全性可控
• 安全红线：
  • 阿比特龙：监测血压、血钾、体液潴留，高血压未控、低钾血症、严重心衰禁用；泼尼松全程护胃、防血糖波动
  • 恩扎卢胺 / 阿帕他胺：警惕癫痫、乏力、跌倒风险，癫痫病史、严重认知障碍禁用
  • 肝功能：胆红素 > 1×ULN、ALT/AST>1.5×ULN+ALP>2.5×ULN，禁用阿比特龙 / 恩扎卢胺
   

3. 新辅助内分泌联合化疗（NCHT，临床试验为主）

• 方案：LHRH 激动剂 + 多西他赛（75mg/m²，q3w）+ 泼尼松，共 3-4 周期
• 安全核心（强推荐）：
  • 化疗禁忌：中性粒细胞 < 1.5×10⁹/L、血小板 < 100×10⁹/L、严重肝肾功能不全、过敏史
  • 预处理：化疗前地塞米松 + 苯海拉明 + 止吐药，预防过敏、消化道反应
  • 仅推荐：极高危、体能好（ECOG 0-1）、无严重合并症患者，常规临床不首选
   

四、核心不良事件分级处置（床旁直接用）

1. 内分泌治疗相关毒副（最常见）

（1）睾酮闪烁 / 急性加重（LHRH 激动剂初期）

• 表现：骨痛加剧、尿路梗阻加重、PSA 一过性升高
• 处置：启动 LHRH 前 2-3 周予抗雄预处理；出现症状时对症止痛、导尿，不轻易停药

（2）潮热（发生率 58%-76%）

• 分级：1-2 级（轻度，不影响生活）→ 观察，无需用药；3 级（重度，影响睡眠 / 活动）→ 甲地孕酮 / 甲羟孕酮短期使用，警惕血栓风险
• 共识：绝大多数无需处理，严重者可短暂间歇治疗，不建议永久停药

（3）代谢异常（血糖 / 血脂升高、体重增加）

• 处置：糖尿病患者全程监测血糖，调整降糖药；高血脂者加用他汀；低盐低脂饮食、规律运动
• 合并冠心病 / 脑梗史：联合心内科管理，防心脑血管事件

（4）骨丢失 / 骨质疏松

• 监测：治疗前 + 每 6 个月查骨密度、钙 / 磷 / ALP
• 预防：补钙 + 维生素 D，高危者（骨密度 T<-2.5）予双膦酸盐 / 地诺单抗
• 禁忌：高钙血症患者禁用骨保护剂

（5）乳房发育 / 胀痛

• 处置：局部冷敷，严重者短期低剂量雌激素拮抗剂，不影响治疗

2. 新型内分泌（阿比特龙 / 恩扎卢胺）特异毒副

（1）阿比特龙：高血压、低钾、体液潴留

• 监测：每 2 周查血压、血钾、体重；血压 > 160/100mmHg、血钾 < 3.5mmol/L 时暂停用药，纠正后减量重启
• 心衰患者（NYHA Ⅱ 级）：慎用，出现胸闷 / 水肿立即停药，心内科会诊

（2）恩扎卢胺 / 阿帕他胺：癫痫、跌倒、认知障碍

• 禁忌：癫痫病史、严重痴呆患者禁用
• 预防：避免驾驶 / 高空作业，夜间防跌倒，出现意识异常立即停药

3. 化疗（多西他赛）相关毒副（NCHT 专用）

（1）骨髓抑制（发生率 50%-60%，最危险）

• 分级处置（CTCAE 4.0）：
  • 1-2 级（WBC 3.0-3.9×10⁹/L，中性粒细胞 1.0-1.4×10⁹/L）→ 观察，口服升白药物
  • 3 级（中性粒细胞 < 1.0×10⁹/L）→ 暂停化疗，G-CSF 升白，至中性粒细胞≥1.5×10⁹/L 重启，多西他赛减量至 60mg/m²
  • 4 级（中性粒细胞 < 0.5×10⁹/L）或发热性中性粒细胞减少→ 永久停药，抗感染 + G-CSF 支持
   
• 监测：化疗后每 3-5 天查血常规，最低点（第 7 天）重点监测

（2）过敏反应（急性，可致死）

• 表现：潮红、皮疹、支气管痉挛、低血压、喉头水肿
• 处置：轻度→ 减慢输液 + 抗组胺药；重度→ 立即停药，肾上腺素 + 糖皮质激素 + 支气管扩张剂抢救，永久禁用多西他赛

（3）外周神经毒性、消化道反应

• 神经毒性：避免冷刺激，予甲钴胺 / 维生素 B 族，3 级以上减量 / 停药
• 消化道反应：化疗前 5-HT3 受体拮抗剂 + 地塞米松，严重呕吐予奥氮平

4. 肝功能异常（全方案通用）

• 监测：每 4 周查 ALT/AST、胆红素、ALP
• 禁用阈值：胆红素 > 1×ULN，或 ALT/AST>1.5×ULN+ALP>2.5×ULN→ 禁用肝毒性药物（阿比特龙、多西他赛）
• 处置：轻度异常（<2×ULN）→ 保肝 + 密切监测；重度→ 停药，保肝治疗至恢复后再评估

五、围术期安全衔接（手术前必做）

1. 新辅助结束→手术间隔

• 标准间隔：最后 1 次治疗后 2-4 周，避免药物残留增加手术出血 / 感染风险
• 特殊：多西他赛化疗后需间隔≥4 周，待骨髓功能、体力恢复

2. 术前再评估（手术安全前提）

• 肿瘤评估：PSA、MRI/PSMA-PET-CT，确认缩瘤 / 降期，无远处转移
• 安全评估：血常规、肝肾功能、凝血、心电图，确认无未控制的毒副（如低钾、高血压、骨髓抑制）
• 尿路评估：前列腺体积、梗阻程度，必要时术前导尿，防术后尿潴留

3. 围术期药物管理

• 内分泌治疗：手术当天暂停，术后根据病理（切缘阳性、包膜外侵犯）决定是否重启辅助治疗
• 泼尼松（阿比特龙 / 多西他赛联用）：术前逐步减量，避免突然停药导致肾上腺危象
• 抗血小板 / 抗凝药：术前 1 周停用阿司匹林 / 氯吡格雷，低分子肝素桥接，防出血

六、特殊人群安全调整

1. 高龄患者（≥75 岁）

• 首选：NHT 单药，避免 NNHT/NCHT
• 监测：重点防跌倒、骨丢失、心脑血管事件，每 2 周评估体能
• 剂量：LHRH 激动剂常规剂量，抗雄减半（如比卡鲁胺 50mg qd）

2. 肾功能不全（eGFR 30-60mL/min）

• 禁用：多西他赛、阿比特龙（高钾 / 体液潴留风险）
• 首选：LHRH 激动剂 + 比卡鲁胺，密切监测肾功能、电解质

3. 肝功能不全（Child-Pugh A/B）

• Child-Pugh A：NHT 可用，NNHT 减量，NCHT 禁用
• Child-Pugh B：仅推荐 LHRH 单药，禁用抗雄 / 阿比特龙 / 多西他赛

4. 心血管疾病患者

• 高血压 / 冠心病：首选 NHT，慎用阿比特龙；全程血压控制 < 140/90mmHg，联合心内科管理
• 心衰（NYHA Ⅱ 级）：禁用阿比特龙、多西他赛，仅 NHT 单药

七、监测与随访（全程安全质控）

1. 治疗期监测

• 前 3 个月：每2-4 周查 PSA、睾酮、血常规、肝肾功能、电解质、血压
• 3 个月后：每4-6 周复查，加做骨密度、血糖 / 血脂
• 化疗期间：每 3-5 天查血常规，每周查肝肾功能

2. 治疗结束 / 术后随访

• 术后前 2 年：每 3 个月查 PSA、肝功能；每 6 个月查 MRI / 超声
• 术后 3-5 年：每 6 个月复查；5 年后每年复查
• 重点监测：生化复发（PSA 升高）、治疗相关长期毒副（骨质疏松、心脑血管病、第二肿瘤）

八、临床安全速记（床旁 1 分钟掌握）

1. 准入铁律：高危 / 局部进展期（PSA>20、Gleason≥8、cT2c+），ECOG 0-1，无严重心 / 肝 / 肾 / 骨髓禁忌
2. 方案铁律：中高危→NHT；极高危、体能好→NNHT；仅临床试验用 NCHT
3. 预处理铁律：LHRH 前抗雄 2-3 周；多西他赛前必做抗过敏预处理
4. 毒副铁律：潮热不盲目停药；3 级骨髓抑制 / 高血压 / 低钾暂停用药；严重过敏永久停化疗
5. 围术期铁律：新辅助结束后 2-4 周手术；化疗后≥4 周；泼尼松逐步减量
6. 监测铁律：前 3 个月每 2-4 周查核心指标，全程防心脑血管、骨丢失、肝损伤