抗 EGFR 单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌临床共识（2023 年版）・临床精简速览

一、核心基础信息

• 官方名称：抗 EGFR 单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌临床共识（2023 年版）
• 制定机构：中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专家委员会、中国医师协会肿瘤放射治疗医师分会
• 发表期刊：《中国癌症杂志》2023 年第 33 卷第 1 期
• 核心药物：西妥昔单抗（国内唯一获批 LA‑SCCHN 抗 EGFR 单抗）；尼妥珠单抗（鼻咽癌放疗联合适应证，临床常用）
• 适用人群：局部晚期（Ⅲ～ⅣA/B 期）头颈部鳞状细胞癌（含口腔、口咽、喉、下咽、鼻咽等），拟行非手术根治性治疗或术后辅助治疗患者
• 核心目标：规范抗 EGFR 单抗在 LA‑SCCHN 中的适应证、联合方案、剂量疗程、毒副管理、特殊人群调整，提升局部控制率与器官功能保留率，降低治疗相关毒性

二、作用机制与核心价值

• 抗 EGFR 单抗（西妥昔单抗）：竞争性结合 EGFR 胞外区，阻断配体结合与受体二聚化，抑制肿瘤增殖、侵袭、血管生成，同时发挥放疗增敏（干扰 DNA 损伤修复、细胞周期再分布）与化疗协同作用。
• 核心价值：为无法耐受标准顺铂同期放化疗的患者提供根治性替代方案；在诱导治疗中优化降期、提高器官保留率；术后辅助降低高危患者复发风险。

三、适应证与禁忌证（准入铁律）

（一）推荐适应证（证据级别 + 推荐等级）

1. 根治性同期放化疗（首选替代方案）
   • 无法耐受标准剂量顺铂（肾功能不全、听力损伤、外周神经病变、老年体弱、严重合并症）的 LA‑SCCHN，推荐放疗 + 西妥昔单抗（Ⅰ 级证据，A 级推荐）。
   • TPF 诱导化疗后出现顺铂相关毒性，后续根治性治疗改用放疗 + 西妥昔单抗（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。
    
2. 诱导治疗（器官保留 / 降期）
   • 需器官功能保留（喉、下咽）或局部晚期巨块病灶（T3/T4），标准诱导为TPF（多西他赛 + 顺铂 + 5‑FU）；不耐受 TPF 者，用西妥昔单抗替代 5‑FU，采用TPE 方案（多西他赛 + 顺铂 + 西妥昔单抗）（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。
    
3. 术后辅助治疗（高危复发）
   • 术后切缘阳性、包膜外侵犯、淋巴结包膜外侵、脉管瘤栓 / 神经侵犯，推荐放疗 + 西妥昔单抗（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。
    
4. 鼻咽癌（补充适应证）
   • 局部晚期鼻咽癌，EGFR 表达阳性，可选用放疗 + 尼妥珠单抗（国内获批适应证，Ⅰ 级证据，A 级推荐）。
    

（二）绝对禁忌证

• 对西妥昔单抗 / 尼妥珠单抗或辅料严重过敏（Ⅰ 型超敏反应史）。
• 严重心肺功能衰竭、肝肾功能衰竭（Child‑Pugh C 级、eGFR<30 ml/min）无法耐受治疗。
• 妊娠 / 哺乳期女性。
• 活动性严重感染、未控制的自身免疫性疾病。

（三）相对禁忌证

• 重度皮肤疾病（泛发性湿疹、脓疱病）、严重口腔黏膜炎活动期。
• 凝血功能障碍（INR>2.0、血小板 < 50×10⁹/L）未纠正。
• 无法配合放疗 / 静脉治疗、预期生存期 < 3 个月。

四、核心治疗方案与剂量规范（临床直接套用）

1. 根治性放疗 + 西妥昔单抗（标准方案）

• 西妥昔单抗：
  • 诱导剂量：400 mg/m²，放疗前 1 周，静脉输注≥120 分钟。
  • 维持剂量：250 mg/m²，每周 1 次，输注≥60 分钟，与放疗同步，共 6～7 周。
   
• 放疗：常规分割（2.0 Gy / 次，5 次 / 周），总剂量66～70 Gy（原发灶 + 区域淋巴结）；高危亚临床区 54～60 Gy。
• 适用：不耐受顺铂的 LA‑SCCHN 根治性治疗。

2. 诱导化疗 TPE 方案（不耐受 TPF 者）

• TPE：多西他赛 75 mg/m² d1 + 顺铂 75 mg/m² d1 + 西妥昔单抗 400 mg/m² d1（第 1 周期），后续西妥昔单抗 250 mg/m² 每周 1 次。
• 疗程：每 3 周 1 次，共 2～3 周期，诱导后行根治性放疗 ± 西妥昔单抗维持。

3. 术后辅助放疗 + 西妥昔单抗

• 西妥昔单抗剂量同根治性方案（诱导 400 mg/m²，每周 250 mg/m² 维持），放疗总剂量60～66 Gy，同步使用至放疗结束。

4. 鼻咽癌放疗 + 尼妥珠单抗

• 尼妥珠单抗：100 mg / 次，每周 1 次，静脉输注，与放疗同步，共 6～7 周（EGFR 表达阳性者）。

五、用药前评估与预处理（安全前提）

1. 必做评估

• 病理确诊：SCCHN，明确部位、分期（AJCC 8 版）、EGFR 表达（免疫组化，推荐常规检测）。
• 器官功能：血常规、肝肾功能、电解质、听力、心电图、肺功能、颈部 MRI/CT + 胸部 CT。
• 合并症评估：肾功能（顺铂禁忌核心）、听力、神经病变、心功能、皮肤黏膜状态。
• 生育与妊娠：育龄女性排除妊娠，治疗期间 + 结束后 6 个月严格避孕。

2. 标准预处理

• 西妥昔单抗：用药前30～60 分钟给予H1 受体拮抗剂（如苯海拉明）+ 对乙酰氨基酚，预防过敏与输液反应。
• 皮肤黏膜防护：治疗前开始保湿、防晒（避免紫外线），口腔护理（氯己定含漱），预防皮疹与黏膜炎。

六、毒副反应分级管理（共识重点，床旁直接用）

1. 痤疮样皮疹（最常见，发生率 80%+）

• 分级与处理（CTCAE 5.0）：
  • 1 级（散在斑丘疹 / 脓疱，无症状）：继续用药，局部外用抗生素软膏（克林霉素）+ 保湿，加强防晒。
  • 2 级（广泛斑丘疹 / 脓疱，轻度瘙痒 / 疼痛，不影响活动）：继续用药，局部 + 口服抗生素（多西环素 100 mg bid），对症止痒。
  • 3 级（广泛皮疹，严重瘙痒 / 疼痛，影响活动 / 感染）：暂停西妥昔单抗 1～2 周，口服抗生素 + 糖皮质激素，感染时抗感染，缓解后减量（200 mg/m²）重启。
  • 4 级（剥脱性皮炎、坏死）：永久停药，多学科抢救。
   
• 关键：皮疹程度与疗效正相关，轻度皮疹不盲目停药，重在预防与早期干预。

2. 口腔黏膜炎 / 放射性皮炎

• 黏膜炎：分级漱口（氯己定、碳酸氢钠），疼痛时局部麻醉剂 + 全身镇痛，3 级以上暂停放疗 / 靶向，营养支持。
• 放射性皮炎：放疗区皮肤保湿、避免摩擦，2 级以上外用糖皮质激素软膏，感染时抗感染。

3. 输液反应 / 过敏（发生率 1%～3%，严重可致死）

• 预防：标准预处理，首次输注速度≤400 mg/120 min，监测生命体征。
• 处理：轻度（潮红、瘙痒）减慢速度；中度（支气管痉挛、低血压）停药，予肾上腺素、糖皮质激素、支气管扩张剂；重度（过敏性休克）立即抢救，永久停药。

4. 其他常见毒副

• 低镁血症：每周监测电解质，必要时补镁。
• 胃肠道反应（恶心、腹泻）：对症止吐、止泻，3 级以上调整剂量。
• 间质性肺病（罕见）：出现咳嗽、呼吸困难立即停药，影像学评估，必要时激素治疗。

七、特殊人群剂量调整（精准用药）

1. 肾功能不全

• 顺铂禁忌（eGFR<60 ml/min）：优先放疗 + 西妥昔单抗，西妥昔单抗无需按肾功能调整。
• 轻度肾损（eGFR 60～89）：常规剂量；中重度肾损：密切监测毒副，酌情减量。

2. 肝功能不全

• Child‑Pugh A：常规剂量；Child‑Pugh B：减量 25%；Child‑Pugh C：禁用。

3. 老年患者（≥70 岁）

• 优先放疗 + 西妥昔单抗，避免顺铂；西妥昔单抗常规剂量，加强皮肤、黏膜、心脏监测。

4. 合并心肺疾病

• 心功能不全（NYHA Ⅱ 级及以上）：避免蒽环类，西妥昔单抗常规剂量，监测心衰指标。
• 慢性肺病：警惕间质性肺病，出现症状立即停药。

八、疗效评估与随访规范

1. 疗效评估

• 诱导治疗：每 2 周期复查颈部 MRI/CT + 胸部 CT，按 RECIST 1.1 评估（CR/PR/SD/PD）。
• 根治性治疗：放疗结束后 8～12 周首次评估，后续前 2 年每 3 个月 1 次，3～5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。
• 评估内容：肿瘤局部控制、区域淋巴结、远处转移、器官功能（吞咽、发音、听力）。

2. 随访重点

• 毒副监测：皮疹、黏膜炎、肾功能、听力、甲状腺功能（放疗后）。
• 复发监测：颈部查体、影像学、内镜（喉镜 / 鼻咽镜），必要时 PET‑CT。
• 康复支持：吞咽、语言、营养康复，心理干预。

九、临床核心速记（床旁 1 分钟掌握）

1. 核心药物：西妥昔单抗（LA‑SCCHN 首选），尼妥珠单抗（鼻咽癌专用）。
2. 适用场景：顺铂不耐受者→放疗 + 西妥昔单抗；诱导不耐受 TPF→TPE 方案；术后高危→放疗 + 西妥昔单抗。
3. 剂量铁律：西妥昔单抗 400 mg/m² 诱导，250 mg/m² 每周维持；尼妥珠单抗 100 mg 每周。
4. 毒副核心：皮疹与疗效正相关，1～2 级不停药，3 级暂停；过敏需预处理，严重永久停药。
5. 评估前提：EGFR 免疫组化常规检测，病理 + 分期明确，器官功能全面评估。
6. MDT 原则：头颈外科、放疗、肿瘤内科、影像、病理、护理、康复多学科协作，全程管理。