2023 ESTRO/ACROP 循证建议：前列腺癌雄激素剥夺联合外照射治疗（临床核心速览）

一、基础信息

• 官方名称：ESTRO-ACROP recommendations for evidence-based use of androgen deprivation therapy in combination with external-beam radiotherapy in prostate cancer
• 发布机构：ESTRO + ACROP（13 位欧洲多学科专家）
• 发表时间：2023 年 2 月（在线），2023 年 6 月正式刊出
• 发表期刊：Radiother Oncol. 2023;183:109544. doi:10.1016/j.radonc.2023.109544
• 核心定位：覆盖局限性、局部晚期、术后辅助 / 挽救、淋巴结阳性全场景，明确 “低危不用、中危短程、高危 / 局部晚期长程、淋巴结阳性长程 + 强化” 的核心策略
• 证据等级：基于 II/III 期 RCT，无 RCT 时标注有限证据，推荐强度均为强循证推荐

二、核心分层推荐（临床决策核心）

（一）局限性前列腺癌：根治性 EBRT+ADT

（二）术后场景：辅助 / 挽救 EBRT+ADT

1. 术后辅助 EBRT（RP 后切缘阳性 / 包膜外侵犯 /pT3–4，无生化复发）

• pN0（淋巴结阴性）：不推荐常规 ADT，单纯辅助 EBRT（66–70 Gy）；仅伴广泛切缘阳性、pT3b、ISUP≥4等极高危因素时，可考虑6 个月短期 ADT（有限证据）PubMed
• pN1（淋巴结阳性）：强推荐辅助 EBRT + 长期 ADT（24–36 个月）；ECOG 0–2 者可加阿比特龙 2 年强化，显著改善 OS 与无转移生存PubMed

2. 术后挽救 EBRT（RP 后生化复发：PSA≥0.2 ng/ml，无远处转移）

• pN0、低危复发（PSA<0.7 ng/ml、ISUP≤3）：挽救 EBRT + 6 个月短期 ADT，标准方案，改善生化控制与无转移生存PubMed
• pN0、高危复发（PSA≥0.7 ng/ml、ISUP≥4、预期寿命 > 10 年）：挽救 EBRT + 24 个月长期 ADT，降低远处转移与死亡风险PubMed
• pN1 复发：同 cN1，3 年 ADT ± 阿比特龙 2 年，联合盆腔淋巴结照射PubMed

（三）特殊场景：超高分割 EBRT、寡转移 / 局部复发

• 超高分割 EBRT（SBRT / 大分割，如 5×7–8 Gy）：ADT 指征同常规分割（低危不用、中危短程、高危长程），但推荐入临床试验，长期生存数据有限PubMed
• 影像引导局部复发（前列腺床 / 淋巴结孤立复发，无远处转移）：挽救 EBRT + ADT，时长按复发风险分层（低危 6 个月、高危 24 个月），优先入临床试验验证最佳方案PubMed
• 寡转移（≤3 个转移灶）：原发灶 + 转移灶 SBRT/EBRT + 长期 ADT（2–3 年），可联合阿比特龙强化，有限证据支持获益PubMed

三、ADT 实施关键技术规范（强推荐）

1. 启动与同步时机

• 根治性 / 辅助 EBRT：ADT 提前 2–3 个月启动（新辅助 ADT），放疗期间持续，放疗结束后按分层时长维持
• 挽救 EBRT：PSA 确认复发后立即启动 ADT，同步放疗，不延迟
• 阿比特龙强化：与 ADT 同步启动，持续 2 年，联合泼尼松 5 mg qd，监测肝功能、血压、血钾

2. ADT 药物选择

• 首选LHRH 激动剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林） 或LHRH 拮抗剂（地加瑞克），后者无睾酮反跳，适合脊髓压迫、膀胱梗阻等急症
• 短期 ADT（4–6 个月）：可联合比卡鲁胺 50 mg qd（抗雄），提升局部控制；长期 ADT 不常规联合一代抗雄，避免增加毒性
• 不推荐手术去势作为首选，仅用于无法耐受药物去势者

3. EBRT 剂量与靶区（同步推荐）

• 局限性前列腺：剂量递增（常规分割 76–80 Gy/38–40f；超高分割 60–70 Gy/20–25f 或 SBRT）
• 术后前列腺床：辅助 66–70 Gy，挽救 70–74 Gy；切缘 / 包膜外侵犯区域可加量至 74–76 Gy
• 淋巴结靶区：高危 / 局部晚期 /cN1/pN1，盆腔淋巴结引流区（髂总、髂外、髂内、闭孔）照射 45–50 Gy，阳性淋巴结加量至 66–70 Gy

4. 毒性管理（核心原则）

• 短期 ADT（≤6 个月）：潮热、乏力、性功能下降为主，可逆性高，无需常规骨保护
• 长期 ADT（≥2 年）：监测骨密度、血脂、血糖、心血管事件，每 6 个月复查；骨质疏松者予双膦酸盐 / 地诺单抗
• 阿比特龙：监测血压、血钾、肝功能，控制高血压、低钾血症，避免与强 CYP3A4 抑制剂联用

四、不推荐 / 禁忌场景

1. 低危局限性前列腺癌：禁止常规 ADT，单纯 EBRT 即可，无获益且增加毒性
2. pN0、低危术后辅助 EBRT：不推荐 ADT，避免过度治疗
3. 预期寿命 < 10 年、严重心血管病 / 肝功能衰竭：不推荐阿比特龙强化，优先单纯 ADT
4. 远处转移性前列腺癌（M1）：ADT 为基础，联合新型内分泌 / 化疗，EBRT 仅用于局部姑息，不按局限性方案执行

五、核心结论与临床速记

1. 低危不用 ADT，单纯剂量递增 EBRT；
2. 中危短程（4–6 个月），高危 / 局部晚期长程（2–3 年），极高危 /cN1 加阿比特龙；
3. pN0 术后辅助不用 ADT，pN1 必须长程 + 强化；
4. 挽救放疗按复发风险分层：低危 6 个月、高危 24 个月；
5. ADT 提前启动、同步放疗、规范时长，毒性监测贯穿全程。