2023 专家共识：抗癌药物引起的间质性肺病（临床核心速览）

一、共识核心定位与适用范围

1. 核心定义

• DILD：抗癌药物（靶向 TKI、免疫检查点抑制剂、化疗药、抗体药物偶联物 ADC 等）引发的肺间质炎症与纤维化损伤，临床表现多样、缺乏特异性，严重可致呼吸衰竭、死亡，是肿瘤治疗中高风险、易漏诊的肺部不良事件PubMed。
• 适用药物：覆盖EGFR-TKI、ALK-TKI、抗血管生成 TKI、PD-1/PD-L1 抑制剂、ADC（如 T-DXd）、紫杉类、铂类、吉西他滨等全品类抗癌药。
• 核心原则：早筛早诊、分级干预、停药 / 减量分层、激素规范、MDT 主导、全程监测，兼顾肿瘤疗效与肺损伤安全。

2. 发布与引用信息

• 英文标题：Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Anticancer Drug-Induced Interstitial Lung Disease
• 发表：Curr Med Sci. 2023 Feb;43(1):1-12.
• 牵头专家：代华平（中日友好医院）、马飞（中国医学科学院肿瘤医院）等
• 中文核心参考：《抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识》（中华肿瘤杂志，2022，44 (7):693-702），2023 版为其英文更新与临床细化版PubMed。

二、流行病学与高危因素（临床预警）

1. 发生率

• 整体 DILD 发生率：0.4%~54.0%，不同药物差异显著（如 EGFR-TKI 约 1%~5%，免疫检查点抑制剂约 1%~3%，ADC 约 3%~10%），致死率5%~20%，延误处理死亡率显著升高。
• 高发时段：用药后1~12 周为高峰，部分药物（如 TKI、ADC）可在用药数月后迟发。

2. 明确高危因素（必筛查）

• 患者相关：年龄＞60 岁、吸烟史、基线 ILD / 慢性肺病（COPD、肺纤维化）、肺部放疗史、肺手术史、ECOG PS≥2 分、肾功能不全（药物蓄积）、低体表面积。
• 治疗相关：联合用药（靶免联合、化疗 + 靶向）、高剂量方案、既往药物肺损伤史、短时间内多线治疗切换。

三、临床表现与影像学特征（诊断核心）

1. 临床症状（非特异性，需警惕）

• 典型三联征：新发 / 加重干咳、劳力性呼吸困难、低热 / 乏力，部分患者仅表现为胸闷、活动耐量下降，无明显咳嗽。
• 严重表现：静息呼吸困难、发绀、呼吸频率＞25 次 / 分、低氧血症（SpO₂＜90%），提示 3~4 级 DILD，需紧急处理。

2. 影像学（HRCT 为金标准）

• 核心类型（按发生率排序）：
  1. 非特异性间质性肺炎（NSIP）型：双肺磨玻璃影（GGO）、网格影，胸膜下分布为主，最常见。
  2. 机化性肺炎（OP）型：斑片状实变影、支气管充气征，沿支气管血管束 / 胸膜下分布。
  3. 急性间质性肺炎（AIP）/ARDS 型：弥漫性 GGO + 实变，快速进展，致死率最高。
  4. 过敏性肺炎（HP）型：小叶中心结节、马赛克灌注，多伴过敏症状。
  5. 单纯 GGO 型：早期 / 轻度表现，易漏诊，需动态随访。
   
• 关键提示：新发 / 进展性肺部浸润影，排除感染、肿瘤进展、心衰后，高度怀疑 DILD。

3. 实验室与功能检查

• 必查：血常规、CRP、ESR、降钙素原（PCT，排除感染）、血气分析、肺功能（FVC、DLCO，多下降）。
• 可选：自身抗体、支气管肺泡灌洗（BALF，淋巴细胞增高、嗜酸性粒细胞增高，排除感染 / 肿瘤）、肺活检（疑难病例，MDT 评估）。

四、诊断标准与鉴别诊断（排除性诊断）

1. 确诊核心标准（满足全部）

1. 明确抗癌药物暴露史，症状 / 影像出现于用药后（数天至数月）。
2. 临床 / 影像符合 DILD 特征，排除感染、肿瘤肺转移 / 进展、放射性肺炎、心衰、肺栓塞、结缔组织病相关 ILD等。
3. 停药 + 激素治疗后，症状 / 影像显著改善（支持性证据）。
4. 无其他可解释的肺损伤病因。

2. 分级标准（CTCAE 5.0，治疗决策依据）

五、分级治疗与药物管理（临床核心操作）

1. 通用处理原则（所有级别）

• 立即暂停 / 停用可疑药物，严禁继续原剂量用药；
• 完善检查（HRCT、血气、PCT、BALF），MDT（肿瘤 + 呼吸 + 影像 + 病理）会诊明确诊断；
• 对症支持：氧疗、止咳、平喘、营养支持，避免氧中毒；
• 全程监测：症状、SpO₂、HRCT、肺功能，每 1~2 周评估。

2. 分级干预方案（强推荐）

（1）1 级 DILD（无症状，仅影像异常）

• 药物管理：暂停可疑药物，密切监测（每 3~5 天查症状、SpO₂，1 周复查 HRCT）。
• 激素治疗：泼尼松 0.5 mg/kg/d（或等效甲泼尼龙），口服，疗程 4~6 周，逐渐减量（每 1~2 周减 5~10mg）。
• 重启指征：症状无加重、影像稳定 / 改善≥4 周，可在 MDT 评估后减量重启（原剂量的 50%~75%），加强监测。

（2）2 级 DILD（有症状，无呼吸衰竭）

• 药物管理：永久停用可疑药物，不建议重启（除非肿瘤无替代方案，MDT 严格评估）。
• 激素治疗：泼尼松 1 mg/kg/d（或等效甲泼尼龙，静脉→口服），症状缓解后维持 2~4 周，总疗程 8~12 周，缓慢减量（避免反跳）。
• 支持治疗：氧疗（按需）、止咳、预防感染，住院观察至症状稳定。

（3）3~4 级 DILD（重度 / 危及生命）

• 药物管理：永久停用所有可疑抗癌药物，严禁重启。
• 激素冲击：甲泼尼龙 1~2 mg/kg/d 静脉滴注，3~5 天后改为泼尼松 1 mg/kg/d 口服，逐步减量，总疗程≥3~6 个月。
• 抢救治疗：ICU 监护、氧疗 / 无创通气 / 有创通气、抗感染（经验性覆盖细菌 / 真菌，PCT 指导）、丙种球蛋白（重症免疫相关 DILD，0.4 g/kg/d×5 天）、抗纤维化（如尼达尼布，晚期纤维化，MDT 评估）。
• 预后：4 级 DILD 死亡率＞30%，需多学科全力抢救。

3. 不同药物类别管理要点

• 靶向 TKI（EGFR/ALK/ 抗血管生成）：1 级可暂停 + 激素，好转后减量重启；2~4 级永久停药，换用无肺损伤风险的替代药物。
• 免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）：1 级暂停 + 激素，好转后可谨慎重启；2 级永久停药；3~4 级绝对永久停药，禁止再用。
• ADC（如 T-DXd）：1 级暂停 + 激素，＜4 周恢复可减量重启；＞4 周未恢复或 2~4 级永久停药，遵循药物特异性指南。
• 化疗药：2 级及以上永久停药，换用肺毒性低的化疗方案。

六、激素使用规范（核心要点）

1. 剂量与剂型

• 轻度（1 级）：口服泼尼松0.5 mg/kg/d；
• 中度（2 级）：口服 / 静脉泼尼松1 mg/kg/d；
• 重度（3~4 级）：静脉甲泼尼龙1~2 mg/kg/d 冲击。

2. 减量原则（关键，防反跳）

• 总疗程：1 级 4~6 周，2 级 8~12 周，3~4 级≥3~6 个月；
• 减量节奏：症状 / 影像稳定后，每 1~2 周减 5~10mg，至 10mg/d 后减慢减量速度（每 2~4 周减 2.5~5mg）；
• 反跳处理：减量中症状 / 影像加重，立即恢复至前一有效剂量，延长维持时间。

3. 激素不良反应防控

• 预防：质子泵抑制剂（护胃）、补钙 + 维生素 D（防骨质疏松）、血糖监测、感染预防（尤其真菌、肺孢子菌）；
• 处理：血糖升高予降糖药，高血压予降压药，感染时及时抗感染并调整激素剂量。

七、预防与全程监测（MDT 核心）

1. 用药前筛查（必做）

• 基线评估：HRCT、肺功能（FVC、DLCO）、血气、肾功能、ECOG 评分；
• 高危人群（基线 ILD、放疗史、老年）：避免高肺毒性药物，优先选肺安全性好的方案，加强基线沟通。

2. 用药中监测（分层）

• 常规患者：每 3~4 周查症状、SpO₂，每 6~8 周复查 HRCT；
• 高危患者 / 高肺毒性药物：每 1~2 周查症状、SpO₂，每 4~6 周复查 HRCT，出现干咳 / 呼吸困难立即检查。

3. MDT 协作要求（强推荐）

• 固定 MDT 团队：肿瘤科、呼吸与危重症科、影像科、病理科、临床药师、放疗科；
• 流程：可疑 DILD→24 小时内 MDT 会诊→明确分级→制定停药 / 激素 / 重启方案→全程随访；
• 目标：降低漏诊率、死亡率，规范治疗，平衡肿瘤疗效与肺安全。

八、核心临床决策速记表