2023 SAGES/AHPBA 指南：微创手术用于结直肠癌肝转移（CRLM）外科治疗（临床核心速览）

一、指南基础信息

• 官方名称：SAGES/AHPBA Guidelines for the Use of Minimally Invasive Surgery for the Surgical Treatment of Colorectal Liver Metastases (CRLM)
• 发布机构：SAGES + AHPBA（多学科外科专家组）
• 发表时间：2023 年 2 月（在线），2023 年 4 月正式刊出
• 发表期刊：Surg Endosc. 2023;37(4):2508-2516. doi:10.1007/s00464-023-09895-x
• 核心定位：填补 CRLM 微创肝切除无专项指南的空白，以安全性、可行性、肿瘤学等效为决策三原则，区分分期切除与同期切除两大场景，给出条件性推荐。
• 证据等级：整体为低 - 极低确定性证据，推荐强度均为条件性推荐（conditional recommendation），强调个体化与术者经验优先。

二、核心研究问题（KQ）与推荐结论（临床决策核心）

1. KQ1：原发灶与肝转移灶分期切除时，可切除 CRLM 应选 MIS 还是开腹？

• 推荐意见：条件性推荐 MIS 肝切除（腹腔镜 / 机器人）替代开腹，当技术可行、安全且肿瘤学等效时（低确定性证据）。
• 核心依据：
  • MIS 显著缩短住院时间、减少术中出血，术后并发症率与开腹相当；
  • 肿瘤学结局（R0 切除率、DFS、OS）与开腹无统计学差异；
  • 无明确证据显示 MIS 增加腹腔种植、切缘阳性等肿瘤学风险。
   
• 适用场景：原发结直肠癌已切除（或同期先处理原发），后续单独行肝转移灶切除，无严重腹腔粘连、巨大肿瘤、多肝叶广泛受累等复杂情况。

2. KQ2：原发灶与肝转移灶同期切除时，可切除 CRLM 应选 MIS 还是开腹？

• 推荐意见：条件性推荐 MIS 同期切除（原发 + 肝转移），当技术可行、安全且肿瘤学等效时（极低确定性证据）。
• 核心依据：
  • MIS 仍有住院时间短、出血少的优势，但获益幅度小于分期切除；
  • 同期 MIS 的手术时间更长、技术难度更高，对术者与团队要求显著提升；
  • 肿瘤学结局证据混杂，DFS 与 OS 无明确优势，安全性数据有限。
   
• 适用场景：一般状况好、肿瘤负荷有限（肝转移灶数量少、体积小）、无复杂解剖限制，术者具备同期 MIS 经验的病例。

3. 两大推荐的共性前提（强约束，必须满足）

1. 技术可行：术者可安全完成 MIS 肝切除，达到与开腹一致的解剖暴露与切除范围；
2. 安全可控：无 MIS 禁忌（如严重凝血障碍、大量腹水、血流动力学不稳定）；
3. 肿瘤学等效：保证R0 切除，切缘阴性、淋巴结清扫规范，不降低根治性。

三、MIS vs 开腹：关键结局对比（循证数据）

注：同期切除中，MIS 的 “短住院、少出血” 优势被手术复杂度抵消，获益弱于分期切除。

 

四、MIS 适用人群与禁忌证（临床筛选标准）

1. 优选 MIS 人群（条件性推荐）

• 肝转移灶 **≤3 个、最大径≤5 cm**，位于肝外周 / 段内，易暴露；
• 无广泛腹腔粘连、无既往复杂上腹部手术史；
• 肝功能 Child-Pugh A，无严重门脉高压；
• 一般状况好（ECOG 0–1），可耐受同期 / 分期手术；
• 术者具备 MIS 肝切除（尤其肝段 / 叶切除）经验，中心有成熟 MIS 团队。

2. 相对禁忌（优先开腹）

• 肝转移灶 **>5 cm、多发（>3 个）、累及双侧肝叶、邻近大血管 / 肝门 **；
• 广泛腹腔粘连、肥胖（BMI>35）、严重肝硬化 / 门脉高压；
• 同期切除需联合多脏器切除（如结肠 + 肝 + 淋巴结清扫），技术过载；
• 术者 / 中心无足够 MIS 肝切除经验，无法保证 R0 与安全。

3. 绝对禁忌（禁止 MIS）

• 血流动力学不稳定、严重凝血功能障碍；
• 大量腹水、肝性脑病、肝功能 Child-Pugh C；
• 肿瘤侵犯重要血管（如门静脉主干、肝后下腔静脉），需复杂血管重建；
• 急诊手术（如出血、梗阻、穿孔）。

五、机器人 vs 腹腔镜：指南定位

• 机器人 MIS 在深部病灶、肝门区 / 背侧肝段、精细解剖、缝合重建中具技术优势，适合复杂病例；
• 腹腔镜 MIS 适合外周、表浅、小病灶，成本更低、普及性更强；
• 选择核心：术者擅长 + 病灶解剖 + 中心条件，无证据显示某一术式在肿瘤学 / 生存上更优。

六、术者与中心资质要求（强推荐）

1. 术者资质：需完成规范 MIS 肝切除培训，具备独立完成肝段 / 叶切除的经验，复杂病例（同期、深部病灶）需高年资、高经验术者主刀；
2. 中心资质：具备肝胆外科 MDT（肿瘤内科、放疗、影像、病理），可处理术后出血、胆漏、肝功能衰竭等严重并发症，有 ICU 支持；
3. 学习曲线：中心需逐步开展，从简单外周病灶→复杂肝叶切除→同期切除，避免初期高风险病例。

七、围手术期与肿瘤学关键原则

1. 围手术期管理

• 术前：MDT 评估可切除性、肝功能、化疗反应，必要时行肝体积评估（FLR）；
• 术中：常规术中超声定位，保证切缘≥1 cm（高危病灶可放宽至≥5 mm，需 R0），必要时中转开腹（不视为失败，以安全为第一）；
• 术后：早期活动、快速康复（ERAS），监测胆漏、出血、肝功能，尽早启动辅助化疗（MIS 可缩短等待时间）。

2. 肿瘤学核心原则

• R0 切除为第一目标，MIS 不得为 “微创” 牺牲切缘与根治性；
• 新辅助化疗后手术：MIS 与开腹等效，需在化疗结束后 4–8 周手术，评估肿瘤降期与残留活性；
• 复发管理：MIS 术后复发模式与开腹一致，局限复发可再行 MIS 切除 / 消融，遵循 CRLM 复发治疗规范。

八、指南核心结论与临床决策速记

1. 分期切除：可切除 CRLM，条件性首选 MIS（腹腔镜 / 机器人），安全、微创、肿瘤学等效，获益明确；
2. 同期切除：可切除 CRLM，条件性推荐 MIS，但证据更弱、难度更高，需严格筛选病例与术者；
3. 核心底线：MIS 必须满足可行、安全、R0，否则果断开腹；
4. 关键变量：术者经验、中心能力、肿瘤解剖、患者状况，四者共同决定术式选择。