中国肿瘤患者术后胃瘫诊治中西医结合专家共识（2022 版）・临床精简速览

一、核心基础信息

• 官方名称：中国肿瘤患者术后胃瘫诊治中西医结合专家共识（2022 版）
• 制定机构：中国研究型医院学会
• 发表期刊：《中国中西医结合消化杂志》，2023，31 (3)：188‑195；DOI：10.3969/j.issn.1671‑038X.2023.03.07
• 核心定义：术后胃瘫综合征（PGS）：腹部肿瘤术后非机械性梗阻导致的胃动力紊乱，以胃排空延迟、胃潴留为核心，表现为腹胀、恶心呕吐、纳差、肠鸣减弱，排除吻合口狭窄、肠粘连等机械因素
• 高发人群：胃癌根治术（尤其近端 / 全胃切除）、胰十二指肠切除术（Whipple）、结直肠癌根治术、肝胆肿瘤术后；放化疗联合、老年、焦虑抑郁患者风险更高
• 核心原则：先排除机械梗阻→保守治疗为主→中西医协同→阶梯干预→全程营养与心理管理

二、病因与发病机制（肿瘤患者特异性）

1. 西医机制

• 手术损伤：迷走神经切断（近端胃切除）、胃蠕动起搏点（胃大弯中上 1/3）切除、残胃 / 消化道重建破坏生理结构，胃动素 / 胃泌素分泌减少，自主神经紊乱（交感兴奋→胃平滑肌抑制）
• 治疗叠加：化疗（铂类、紫杉类）致胃肠黏膜损伤、胃肌电异常；放疗致胃肠道纤维化、动力下降；阿片类镇痛药、钙通道阻滞剂等加重胃排空延迟
• 全身因素：术后炎症水肿、水电解质紊乱（低钾 / 低镁）、贫血、营养不良；焦虑 / 抑郁激活交感神经，抑制胃动力

2. 中医病机

• 核心：中焦气机升降失常，手术耗气伤血，脾失健运、胃失和降，饮食停滞、胃气上逆，腑气不通
• 兼证：气虚、气滞、血瘀、痰凝、湿阻、癌毒；肝气郁滞、肝胃不和为重要诱因，虚寒证为主，热证 / 实证少见

三、诊断标准（核心：排除机械梗阻 + 胃排空延迟）

1. 临床表现（术后 2–3 天高发）

• 上腹饱胀、持续性呕吐（胃内容物，无胆汁 / 少量胆汁），呕吐后暂缓解，停止胃肠减压后复发
• 无明显腹痛，肠鸣音减弱 / 消失，肛门停止排气排便（或少量排气）
• 胃肠减压引流量大（>800ml/d），持续 > 7 天，引流出大量未消化食物 / 胃液

2. 关键检查（排除机械梗阻 + 证实胃排空延迟）

（1）必做检查（排除机械性梗阻）

• 上消化道内镜：直视吻合口通畅，无狭窄、水肿闭塞、肿瘤复发，胃腔扩张、大量潴留液，蠕动极弱 / 消失（金标准之一）
• 影像学（碘水造影 / CT）：经胃管注入 30% 泛影葡胺，动态观察：残胃扩张、蠕动减弱 / 消失，造影剂缓慢通过吻合口，胃内大量残留，24h 远端空肠显影；CT 排除肠粘连、扭转、吻合口漏等机械因素

（2）确诊胃排空延迟（功能评估）

• 放射性核素胃排空闪烁成像（确诊金标准）：标准化固体餐后，餐后 4h 胃内残留率 **>10%，或餐后 2h 残留率>70%**；适用于解剖结构基本正常者，避免辐射用于术后早期危重患者
• 替代检查：¹³C 呼气试验、无线动力胶囊（无辐射，适合术后随访）；超声评估胃蠕动与潴留液深度

3. 诊断流程（共识强推荐）

1. 术后出现腹胀、呕吐、引流量大→优先内镜 + 碘水造影 / CT，100% 排除机械梗阻
2. 确认无机械梗阻→行胃排空功能检查（闪烁成像 /¹³C 呼气试验）→确诊 PGS
3. 同时评估：水电解质、营养状态、心理状态、放化疗史，分层干预

四、西医治疗（基础支持 + 药物 + 营养，阶梯干预）

1. 基础治疗（所有患者首选，Ⅰ 级推荐）

• 禁食 + 胃肠减压：持续负压吸引，引出潴留液，减轻胃壁水肿，记录 24h 引流量
• 纠正内环境：静脉补液，维持水电解质 / 酸碱平衡，重点补钾、补镁、纠正低蛋白血症
• 营养支持：早期肠外营养（PN），待肠蠕动恢复后尽早鼻肠管 / 空肠造瘘肠内营养（EN），避免长期 PN 导致肠道废用，EN 优先整蛋白型 / 短肽型制剂，少量持续输注
• 停用抑制胃动力药物：阿片类、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、抗胆碱药等
• 体位管理：半卧位（30°–45°），餐后保持体位 30–60min，促进胃排空

2. 促胃动力药物（核心药物，分层使用）

• 用药原则：单药起始，无效联合；红霉素短期使用（避免菌群紊乱），甲氧氯普胺警惕锥体外系反应（老年 / 儿童慎用）

3. 其他西医干预

• 胃电起搏：无创，通过体表电极调节胃电节律，适用于药物无效者，Ⅱ 级推荐
• 手术治疗：严格限制，仅用于保守治疗 > 4 周无效、严重营养不良、无法耐受肠内营养者；术式：胃空肠吻合、幽门成形术，避免全胃切除（肿瘤患者慎用），共识强调 “十分谨慎、最后选择”

五、中医治疗（特色核心，全程协同，多途径给药）

1. 辨证核心（肿瘤术后以虚寒证为主）

• 主证：胃脘胀满、喜温喜按、恶心呕吐、神疲乏力、舌淡苔白腻、脉沉细
• 治则：理气和胃通腑，芳香醒脾化浊，兼顾益气健脾、温中和胃

2. 中医外治（术后早期首选，不增加胃肠负担，Ⅰ 级强推）

（1）中药外敷（核心外治，共识重点推荐）

• 适用：术后禁食 / 胃管患者，无法口服，直接经皮吸收，直达病所
• 处方：虚寒证（90% 以上）—— 丁香、细辛、木香、肉桂、厚朴、枳实、香附、槟榔（辛温芳香、行气通腑）；热证 —— 加薄荷、冰片、大黄（辛凉清热）
• 用法：免煎颗粒 + 黄酒 / 香油 / 蜂蜜调膏，敷于中脘穴（脐上 4 寸）+ 神阙穴（肚脐），纱布固定，每日 1 次，每次 6–8h，7d 为 1 疗程
• 优势：无创、依从性高，RCT 证实可缩短胃瘫恢复时间，减少引流量

（2）针灸 / 艾灸（联合外敷，增效显著）

• 主穴：中脘、足三里、内关、公孙、天枢；配穴：脾俞、胃俞、气海（气虚加）、太冲（气滞加）
• 操作：毫针平补平泻，留针 30min，每日 1 次；艾灸足三里、中脘、神阙（虚寒证尤宜），温通经络、益气和胃
• 特色：电针足三里，刺激胃蠕动，改善胃电节律，Ⅱ 级推荐

（3）中药保留灌肠（口服禁忌者备选）

• 处方：健脾理气汤（益气健脾、行气止呕），经肛门滴注，肠黏膜吸收，避免胃刺激，适用于呕吐剧烈、无法经胃给药者

3. 中药内服（恢复期使用，辨证论治）

• 适用：胃瘫缓解、可进食流食 / 半流食后，联合外治巩固
• 核心方剂：
  • 虚寒证：香砂六君子汤合丁香柿蒂汤（益气健脾、温胃止呕）
  • 气滞证：柴胡疏肝散合平胃散（疏肝理气、和胃降逆）
  • 痰湿证：二陈汤合藿朴夏苓汤（燥湿化痰、理气和中）
   
• 用法：浓煎，少量频服，或胃管注入，避免大量单次给药加重胃负担

六、中西医结合治疗方案（共识推荐阶梯）

1. 急性期（术后 1–2 周，引流量大、禁食）

• 西医：禁食 + 胃肠减压 + 纠正内环境 + 肠外 / 早期肠内营养 + 促动力药（红霉素 / 甲氧氯普胺）
• 中医：中药外敷（中脘 + 神阙）+ 针灸（足三里 + 内关 + 中脘）+ 艾灸，禁用口服中药
• 目标：控制症状、减轻水肿、恢复胃动力，7–14d 为 1 疗程

2. 缓解期（引流量减少 < 500ml/d，可少量进食）

• 西医：逐步拔除胃管，过渡肠内营养，调整促动力药，少量多餐流质饮食
• 中医：继续外敷 + 针灸，加用辨证口服中药，理气和胃、健脾益气
• 目标：恢复自主进食，减少药物依赖，预防复发

3. 恢复期（自主进食，胃排空基本正常）

• 西医：停用促动力药，饮食过渡半流质→软食，营养支持，心理干预
• 中医：口服中药巩固（健脾和胃、益气养血），艾灸 / 穴位按摩调理，预防远期胃动力不足
• 目标：恢复正常胃肠功能，改善生活质量，衔接肿瘤后续治疗（放化疗）

七、特殊人群管理（肿瘤患者专属）

1. 放化疗联合患者：化疗前预防性中医外治（外敷 + 艾灸），降低胃瘫发生率；化疗期减量使用促动力药，避免与化疗药叠加毒性
2. 老年 / 体弱患者（≥70 岁，ECOG≥2）：优先中医外治，减少口服药物；营养支持以肠内为主，避免过度补液
3. 全胃切除 / 近端胃切除术后：重点预防反流，体位管理 + 促动力药 + 中医和胃降逆，避免倾倒综合征叠加胃瘫
4. 心理干预：焦虑 / 抑郁筛查，疏肝解郁中药（柴胡、郁金、合欢皮）+ 心理疏导，降低交感神经兴奋，改善胃动力

八、预防策略（围手术期全程，共识强推）

1. 手术优化：尽量保留迷走神经、胃蠕动起搏点，简化消化道重建，减少胃壁损伤，缩短手术时间
2. 围手术期管理：术前纠正营养不良、贫血、电解质紊乱；术后早期下床活动，促进胃肠蠕动；避免滥用阿片类镇痛药
3. 中医预防：术前 1d 艾灸足三里、中脘；术后 6h 开始中药外敷（神阙 + 中脘），早期干预，降低 PGS 发生率
4. 放化疗防护：化疗前中医健脾和胃，放疗期滋阴养胃，减少胃肠黏膜损伤

九、临床核心速记（床旁直接用）

1. 诊断红线：先排除机械梗阻（内镜 + 造影），再确诊胃排空延迟，严禁误诊为机械梗阻而手术
2. 治疗阶梯：急性期→西医基础 + 中医外治（外敷 + 针灸）；缓解期→加口服中药；恢复期→巩固调理
3. 药物首选：红霉素（最强促动力）+ 甲氧氯普胺，短期使用，警惕不良反应
4. 中医核心：外敷（中脘 + 神阙）+ 针灸（足三里 + 内关），虚寒证辛温通腑，全程不增加胃肠负担
5. 肿瘤特色：放化疗防护、老年体弱优先外治、心理 + 营养协同，衔接后续抗肿瘤治疗
6. 手术禁忌：保守 > 4 周无效才考虑，严格限制，避免过度手术