NCCN 临床实践指南：Wilms 瘤（肾母细胞瘤）2023.V1 核心要点

一、核心更新（2023.V1）

1. 分子标志物标准化：明确1q 获得、1p/16q 联合杂合性缺失（LOH） 为 FHWT（预后良好组织学类型）关键分层指标，直接指导化疗强度与全肺照射（WLI）决策，删除单独 1p/16q LOH 表述，统一为 “combined LOH”。
2. 化疗方案优先级分层：所有备选化疗方案均标注首选（Preferred） 与其他推荐（Other Recommended），避免临床选择混乱，强化低危患者 “降阶梯”、高危患者 “精准强化” 原则。
3. 病理与分期细化：补充弥漫间变型（Anaplastic WT）预后提示（当前版本暂未纳入其完整路径，后续版本更新），明确术前 / 术中肿瘤破裂、活检的分期判定规则。
4. 双侧 WT 与遗传易感性管理：单独设立遗传综合征（WAGR、Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann 等，占 WT 10%-15%）相关 WT 诊疗路径，优先保肾手术，强调遗传咨询与长期肾保护。

二、诊断与初始评估（WILMS-A/B）

1. 临床与影像核心原则

• 典型表现：儿童（3 岁以下高发）无症状腹部包块，伴或不伴腹痛、血尿、高血压；与神经母细胞瘤鉴别要点：WT 患儿多 “状态良好”，神经母细胞瘤常伴全身消耗、恶病质。
• 必做检查：腹部增强 CT/MRI（评估肿瘤范围、肾静脉 / 下腔静脉瘤栓、对侧肾、腹膜后淋巴结）+ 胸部 CT（排除肺转移，WT 最常见转移部位）+ 肾功能（肌酐、尿素氮、肾小球滤过率）+ 血压监测。
• 禁忌：术前穿刺活检常规不推荐（高肿瘤破裂 / 播散风险），仅用于无法一期切除、诊断不明或双侧 WT 的术前病理确认。

2. 病理分层（WILMS-C）

3. COG 分期（ST-1，NCCN 核心分期）

• Ⅰ 期：肿瘤局限肾内，完整切除，肾被膜完整，无术前 / 术中破裂、无活检，切缘阴性，淋巴结阴性。
• Ⅱ 期：肿瘤侵及肾被膜 / 肾窦，可完整切除，切缘阴性，无淋巴结转移，无远处转移。
• Ⅲ 期：腹盆腔淋巴结阳性；肿瘤穿透腹膜、腹膜种植；肉眼 / 镜下残留；术前 / 术中破裂；术前活检；无法完整切除。
• Ⅳ 期：血行转移（肺、肝、骨、脑），或腹盆腔外淋巴结转移。
• Ⅴ 期：双侧肾母细胞瘤（无论单侧分期）。

三、风险分层（FHWT 专属，WILMS-F）

1. 低危：Ⅰ 期 FHWT，无 1q 获得、无 1p/16q 联合 LOH。
2. 中危：Ⅱ-Ⅲ 期 FHWT，无高危分子标志物；或 Ⅰ 期伴 1q 获得 / 1p/16q 联合 LOH。
3. 高危：Ⅳ 期 FHWT；或 Ⅱ-Ⅲ 期伴 1q 获得 + 1p/16q 联合 LOH；或肺转移伴 1q 获得。

四、核心治疗原则（手术、化疗、放疗）

1. 手术治疗（WILMS-D，核心基石）

（1）单侧 WT（非遗传易感性）

• 首选：经腹根治性肾输尿管切除术 + 区域淋巴结采样（必做，至少 5 枚，含肾门、腔静脉旁、主动脉旁淋巴结，单纯触诊假阴性率 31.3%，无法替代病理采样）。
• 手术禁忌：下腔静脉瘤栓超肝静脉水平（绝对禁忌）；巨大肿瘤致呼吸窘迫；对侧肾功能不全 / 孤立肾；麻醉高风险；遗传易感性综合征（如 Denys-Drash）。
• 关键要求：无肿瘤破裂 / 溢出，肾上腺未受累无需切除；瘤栓局限肝下可一期切除，高位瘤栓建议先化疗再二期手术。
• 切除时限：新辅助化疗后，最晚 12 周内手术（超过后肿瘤无明显退缩，增加残留风险）。

（2）双侧 WT / 遗传易感性 WT（Ⅴ 期或伴 WAGR/Denys-Drash 等）

• 核心目标：保肾（NSS，保留肾单位手术）优先，先新辅助化疗使肿瘤缩小，再行双侧部分肾切除，仅当 NSS 不可行时行单侧全切 + 对侧 NSS。
• 时限：化疗后最晚 12 周内手术，避免肾组织不可逆损伤。

（3）活检原则（WILMS-E）

• 仅用于：无法一期切除、诊断不明、双侧 WT 术前病理确认；活检后按 Ⅲ 期选择化疗方案，但不单独因活检升级放疗指征。

2. 化疗方案（WILMS-G，首选方案分层）

（1）低危 FHWT（Ⅰ 期，无高危分子）

• 首选：VA 方案（长春新碱 + 放线菌素 D），无需多柔比星，降阶梯减少心脏毒性。

（2）中危 FHWT（Ⅱ-Ⅲ 期，无高危分子；Ⅰ 期伴分子异常）

• 首选：DD4A 方案（V+A+D，剂量调整），标准辅助化疗，覆盖局部高危因素。

（3）高危 FHWT（Ⅳ 期；Ⅱ-Ⅲ 期伴 1q+1p/16q LOH；肺转移伴 1q）

• 首选：强化方案（如 M 方案、I 方案），联合多药化疗，必要时加用环磷酰胺 / 依托泊苷；肺转移者需结合 WLI 决策。

（4）UFHWT（间变型等）

• 首选：高强度多药方案 + 放疗，优先纳入临床试验，常规方案疗效有限。

3. 放疗原则（WILMS-H，精准剂量与靶区）

（1）靶区与剂量（核心）

• 侧腹 / 瘤床放疗：Ⅲ 期 FHWT，10.8Gy（1.8Gy / 次），术后 10-14 天开始。
• 全腹放疗：肿瘤破裂、腹膜种植，10.5Gy（1.5Gy / 次）。
• 全肺照射（WLI）：肺转移 + 肝 / 骨 / 脑转移；肺门 / 纵隔淋巴结转移；恶性胸水；1q 获得或 1p/16q 联合 LOH 的肺转移（无论化疗反应）；剂量：12Gy（1.5Gy / 次），＜12 月龄减至 10.5Gy。
• 淋巴结放疗：切除阳性淋巴结 10.8Gy，未切除残留病灶追加至 19.8Gy；肉眼残留病灶总剂量 21.6Gy（基础 10.8Gy+ boost 10.8Gy）。

（2）关键规则

• 肺转移仅局限肺部、无高危分子、化疗 6 周达完全缓解（CR），可豁免 WLI；1q 获得者即使 CR，仍需 WLI（无 WLI 组无事件生存率仅 57%）。
• 腹 + 肺放疗需同步计划靶区，避免照射野重叠，减少正常组织损伤。

五、分场景诊疗路径（核心简化）

1. 单侧 FHWT，可一期切除（Ⅰ-Ⅱ 期）

• 流程：根治性肾切除 + 淋巴结采样 → 病理 + 分子分层 → 低危（VA）、中危（DD4A）→ Ⅲ 期加侧腹放疗。

2. 单侧 FHWT，初始不可切除（巨大肿瘤 / 瘤栓 / 侵犯周围脏器）

• 流程：新辅助化疗（首选 DD4A）→ 6 周评估 → 可切除则手术（最晚 12 周）→ 术后按分期 + 分子调整化疗 / 放疗；仍不可切除则继续化疗 + 放疗。

3. Ⅳ 期 FHWT（肺转移为主）

• 流程：诱导化疗（强化方案）→ 6 周肺转移评估 → 无高危分子 + CR：豁免 WLI，继续化疗；有高危分子或未达 CR：WLI + 化疗；伴肝 / 骨转移：全腹 / 局部放疗 + 强化化疗。

4. 双侧 WT（Ⅴ 期）/ 遗传易感性 WT

• 流程：新辅助化疗（首选 VAD）→ 12 周内保肾手术 → 术后按单侧分期 + 分子分层治疗，全程监测肾功能，避免肾毒性药物。

六、随访与远期管理（WILMS-I）

1. 随访频率（术后 2 年为高危期）

• 前 2 年：每 3 个月（腹部超声 / CT、胸部 CT、肾功能、血压）；
• 3-5 年：每 6 个月；
• 5 年后：每年 1 次，终身随访。

2. 远期毒性监测（重点）

• 心脏：多柔比星使用者，每 1-2 年超声心动图，终身监测心肌病；
• 肾脏：双侧 WT/NSS 者，每年肾功能、尿蛋白，预防慢性肾病；
• 内分泌：胸放疗者，每 3 年甲状腺功能 + 超声，女性监测乳腺发育，男性监测性腺功能；
• 第二肿瘤：腹放疗者，10 年后或 35 岁起筛查结直肠癌，定期全身影像学检查；
• 神经：长春新碱使用者，监测周围神经病变。

3. 遗传咨询

七、关键临床要点总结

1. 核心分层逻辑：先分 FHWT/UFHWT，再按 COG 分期，最后结合 1q/1p/16q 分子标志物，实现 “低危降阶梯、高危精准强化”。
2. 手术金标准：单侧非遗传 WT 首选根治性肾切除 + 淋巴结采样，双侧 / 遗传 WT 优先保肾，严格控制手术时限（化疗后 12 周内）。
3. 放疗精准化：肺转移 WLI 决策绑定分子标志物，1q 获得者即使 CR 也需 WLI，腹 + 肺放疗需同步计划避免重叠。
4. 远期生存优先：在治愈率 > 90% 的基础上，通过降阶梯化疗、精准放疗、保肾手术，最大程度降低儿童远期毒性，保障生存质量。