NCCN临床实践指南：壶腹腺癌（2023.V2）

指南定位与获取

• 适用人群：19 岁以上壶腹腺癌患者（儿童 / 青少年需参照儿科肿瘤与成人指南个体化调整）。
• 制定原则：多学科决策（MDT）、分层治疗、重视功能保护与生活质量。
• 获取渠道：NCCN.org（需订阅 / 机构权限）、PubMed 下载全文（DOI:10.6004/jnccn.2023.0034）；国内可通过医院图书馆、梅斯医学等平台获取摘要 / 解读，务必核对版本与 DOI。

诊断与分期（决策前提）

1. 影像学评估（强推荐）📸
   • 核心组合：腹部增强 CT + 胰腺 MRI/MRCP；明确肿瘤大小、位置、钙化、侵犯胰头 / 胆管 / 胰管、淋巴结转移与远处转移；CT 用于术前规划与放疗靶区，MRI/MRCP 评估胆胰管梗阻与侵犯范围。
   • 补充检查：EUS（评估黏膜下浸润、小淋巴结与 T 分期）；PET/CT 仅用于可疑远处转移或分期升级时。
2. 内镜与病理（强推荐）🔬
   • 内镜：胃镜 / 十二指肠镜 + 活检、ERCP（缓解梗阻 + 获取组织）；内镜下壶腹切除术（EFR）仅用于小腺瘤 / 浅表浸润、无淋巴结转移的低危病例，术后需严格评估切缘与浸润深度。
   • 病理：明确腺癌亚型（肠型 / 胰胆型）、分化程度、浸润深度、切缘状态（R0/R1/R2）、淋巴结转移数目与比例；建议着墨标记切缘，确保准确评估。
3. 分期（AJCC 8th）
   • T 分期：T1（局限于壶腹 / 十二指肠黏膜 / 黏膜下层）、T2（侵犯十二指肠肌层）、T3（浸润胰腺≤2 cm）、T4（浸润胰腺 > 2 cm 或侵犯邻近器官）。
   • N 分期：N0（无淋巴结转移）、N1（1~3 枚区域淋巴结转移）、N2（≥4 枚区域淋巴结转移）。
   • M 分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。
4. 基线评估清单（强推荐）：病史 / 体格检查、体力状态（PS）、肝功能 / 肾功能 / 电解质 / 血糖、肿瘤标志物（CEA/CA19-9）、心电图、营养风险筛查、神经眼科评估（视力 / 视野 / 眼底，评估视路受压）。

治疗策略（分层决策，个体化实施）

1. 可切除疾病（M0，无不可切除的血管侵犯 / 远处转移）
   • 手术优先（强推荐）：目标 R0 切除，保护胰胆 / 胃肠功能与神经血管束。术式选择：胰十二指肠切除术（Whipple / 保留幽门的 PPPD，标准术式）；经蝶 / 内镜经蝶（仅适合鞍内为主、侵袭轻的罕见病例）；由经验丰富的胰腺 / 颅底外科医生实施。淋巴结清扫：至少清扫 12 枚区域淋巴结，确保分期准确。
   • 辅助治疗（分层推荐）：R0 切除（T3/T4 或 N+）建议辅助化疗（氟尿嘧啶类为基础，如 5-FU/LV、卡培他滨；或吉西他滨单药）；R1/R2 切除或高危残留，建议化疗 ± 放疗（同步放化疗或序贯放化疗）。
   • 新辅助治疗（弱推荐，仅用于临界可切除）：化疗 ± 放疗，降期后再评估手术可行性；常用方案为吉西他滨 + 氟尿嘧啶类或吉西他滨 + 奥沙利铂。
2. 局部晚期 / 不可切除（无法 R0 切除、无远处转移）
   • 同步放化疗（强推荐）：以氟尿嘧啶类为增敏剂，放疗剂量与靶区按肿瘤范围与正常组织耐受量个体化设定。
   • 系统治疗（强推荐）：化疗为主，可选方案包括吉西他滨 + 卡培他滨、吉西他滨 + 奥沙利铂、氟尿嘧啶类单药；体能状态差者采用单药或支持治疗。
3. 转移性疾病（M1）
   • 系统治疗（强推荐）：化疗为基础，联合靶向 / 免疫治疗需依据分子检测结果。一线方案：吉西他滨 + 卡培他滨、吉西他滨 + 奥沙利铂；二线及以上：氟尿嘧啶类 ± 伊立替康 / 奥沙利铂，或参加临床试验。
   • 姑息治疗（强推荐）：缓解梗阻（ERCP 支架 / 胆肠吻合）、止痛、营养支持、控制腹水 / 血栓等并发症，改善生活质量。

分子检测与遗传咨询（2023 版重点更新）

1. 体细胞分子检测（强推荐，适合局部晚期 / 转移性或复发患者）
   • 必检项目：MSI/MMR、TMB、HER2 扩增、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、TP53、CDKN2A、SMAD4；胰胆亚型需重点关注 KRAS，肠型需关注 MSI/dMMR 与 APC/PIK3CA。
   • 治疗匹配：dMMR/MSI-H 或 TMB-H 患者，推荐免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）；HER2 扩增患者，推荐抗 HER2 治疗（曲妥珠单抗 + 化疗）；BRCA1/2/PALB2 突变患者，推荐 PARP 抑制剂或含铂化疗。
2. 胚系基因检测与遗传咨询（强推荐，所有患者）
   • 检测范围：全面基因 panel，涵盖 ATM、BRCA1/2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、PALB2、PMS2、STK11、TP53 等。
   • 遗传咨询指征：携带致病 / 可能致病胚系变异；有胰腺癌 / 壶腹癌 / 结直肠癌家族史；年龄≤50 岁确诊；dMMR/MSI-H 或疑似林奇综合征。

随访与并发症管理（闭环管理）

1. 随访频率与内容
   • 术后 1~2 年：每 3 个月一次，评估病史 / 体格检查、CEA/CA19-9、腹部增强 CT/MRI（每 6 个月一次）、内镜（每 12 个月一次）。
   • 术后 3~5 年：每 6 个月一次，内容同上；5 年后每年一次，长期随访。
   • 局部晚期 / 转移性：每 2~3 个月一次，评估疗效与不良反应，及时调整方案。
2. 常见并发症处理
   • 胰瘘：禁食、胃肠减压、生长抑素类似物、抗感染、引流；严重者需手术干预。
   • 胆瘘 / 胆管狭窄：ERCP 支架置入、胆肠吻合术；监测肝功能与感染指标。
   • 糖尿病 / 胰腺外分泌功能不全：胰岛素替代、胰酶制剂（餐中服用）、饮食管理。
   • 营养不良 / 体重下降：营养支持（肠内 / 肠外）、食欲刺激剂、多学科营养会诊。

特殊人群与个体化调整

• 老年 / 衰弱患者：优先评估体能状态与合并症；手术需谨慎，避免过度切除；化疗采用低剂量起步、缓慢滴定；加强不良反应监测。
• 儿童 / 青少年：参照成人指南，结合儿科肿瘤治疗原则；手术 / 放疗需减少远期毒性，优先选择质子放疗等精准技术；化疗剂量按体表面积计算，监测生长发育指标。
• 肝肾功能不全患者：调整化疗药物剂量与间隔；避免使用肾毒性药物；严重肝肾功能不全者，仅采用支持治疗或低强度化疗。

科室 SOP 与 MDT 协作（落地保障）

1. SOP 清单：壶腹腺癌风险分层表、基线评估清单、手术 / 放化疗指征与禁忌表、分子检测与遗传咨询流程、急症处置流程（胰瘘 / 胆瘘 / 出血）、随访计划。
2. MDT 团队：胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、内镜科、营养科、遗传咨询科共同评估，制定个体化方案。
3. 质量控制：定期复盘手术切除率、R0 切除率、辅助治疗完成率、不良反应发生率、生存率。

本土化与执行建议

• 版本核对：临床决策前务必核对NCCN.org与 PubMed 的版本号、DOI 与发布时间，避免使用非官方的 “V2” 版本。
• 药物可及性：氟尿嘧啶类、吉西他滨、奥沙利铂等基础化疗药国内可及；PARP 抑制剂、免疫检查点抑制剂需按适应证与医保政策使用；HER2 抑制剂需先确认 HER2 扩增状态。
• 超说明书用药：儿童 / 青少年、肝肾功能不全患者的剂量调整与联合治疗，需伦理审批与知情同意，做好不良反应监测。