2023 临床实践指南：儿童肿瘤患者难治性化疗相关性恶心呕吐的突

指南基本信息（精准定位）

核心定义（临床决策前提）

• 突破性 CINV：已接受对应致吐风险的标准预防方案后，仍出现的恶心 / 呕吐，需紧急控制并调整后续预防策略。
• 难治性 CINV：经标准预防 + 突破性治疗后仍无法控制，或反复复发，需个体化强化与多学科干预。

核心推荐（可直接落地）

1. 突破性 CINV 的治疗（强烈推荐）⚠️
   • 原则：立即止吐 + 升级至下一更高致吐风险级别的标准预防方案；同时排查脱水、电解质紊乱、感染等继发因素。
   • 方案选择（按致吐风险分层）：
     • 低 / 极低致吐风险：升级为中度致吐风险的标准预防（如 5-HT3 拮抗剂 + 地塞米松）；仍无效则加用 NK-1 拮抗剂或奥氮平。
     • 中度致吐风险：升级为高度致吐风险的标准预防（如 5-HT3 拮抗剂 + NK-1 拮抗剂 + 地塞米松）；必要时加奥氮平（小剂量，按年龄 / 体重调整）。
     • 高度致吐风险：优化现有三联方案（如换用长效 5-HT3 拮抗剂、延长地塞米松疗程、加用奥氮平）；难治者考虑氯丙嗪 / 甲氧氯普胺（监测锥体外系反应）或大麻素类（需评估适应证与监管）。
   • 给药途径：呕吐剧烈时先静脉 / 皮下给药，症状控制后转为口服维持。
2. 难治性 CINV 的预防（强烈推荐）🛡️
   • 原则：将控制突破性 CINV 的有效方案整合入下一周期的预防方案，形成 “治疗 - 预防闭环”；避免同一方案反复失败。
   • 低 / 极低致吐风险但仍有未控制的突破性 CINV：按中度致吐风险方案预防，必要时加用 NK-1 拮抗剂或奥氮平。
   • 既往高致吐风险方案失败：换用长效 5-HT3 拮抗剂（如帕洛诺司琼）、延长激素疗程、加用奥氮平，或换用不同作用机制的止吐剂组合；同时加强患者教育与预期性恶心的行为干预（如放松训练、催眠疗法）。
3. 特殊人群与个体化管理
   • 婴幼儿 / 低体重儿：按体重 / 体表面积精准给药，优先选择安全性数据充分的药物（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）；避免使用缺乏儿科数据的药物或超说明书用药（需伦理 / 知情同意）。
   • 合并焦虑 / 预期性恶心：止吐药物 + 行为干预（放松训练、渐进式肌肉放松）；必要时小剂量奥氮平或苯二氮䓬类（短期、监测镇静与呼吸）。
   • 多日化疗 / 造血干细胞移植：延长预防疗程，覆盖急性与延迟期；每日评估并及时处理突破性发作，避免累积脱水与营养不良。

监测与评估体系（闭环管理）

1. 基线评估：化疗前记录既往 CINV 史、致吐风险分级、合并症（如胃肠道疾病、焦虑）、用药史；制定个体化预防方案并进行患者 / 家属教育（识别呕吐、脱水、头晕等症状）。
2. 治疗中监测：每周期化疗前、化疗期间及化疗后 7 天内每日评估恶心呕吐评分（如 CTCAE 或视觉模拟评分）；记录止吐药物使用、不良反应及疗效；出现突破性发作即时评估并干预。
3. 随访与方案调整：每周期结束后复盘疗效，对未控制者在下一周期升级方案；难治性病例启动多学科会诊（儿科肿瘤、儿科消化、心理科）。

常用止吐药物儿科要点（精简版）

实施路径与质量控制

1. 建立科室 SOP：CINV 致吐风险分级表、突破性 CINV 处置流程、难治性 CINV 升级路径、止吐药物儿科剂量表、患者教育手册。
2. MDT 团队：儿科肿瘤科（主导）、儿科消化科（评估胃肠道基础病）、儿科心理科（预期性恶心 / 焦虑）、药剂科（剂量与药物相互作用）。
3. 质量控制：定期复盘突破性 CINV 发生率、难治性转化率、止吐方案升级及时性、脱水 / 营养不良发生率。