2023 专家共识指南：肿瘤溶解综合征的预防和管理

指南定位与获取

• 标题 / 期刊：Expert consensus guidelines for the prophylaxis and management of tumor lysis syndrome in the United States: Results of a modified Delphi panel；Cancer Treat Rev 2023;120:102603（2023-08-06 在线）。
• 制定方法：三轮改良 Delphi，达成≥66% 一致性；覆盖当代强效疗法下的风险分层、预防、监测与急症处置。
• 获取：PubMed / 期刊订阅下载全文；国内医院图书馆、梅斯医学等平台获取摘要 / 解读（核对 DOI 与发布时间）。

核心定义与风险分层（决策前提）

• 定义：肿瘤细胞大量溶解，胞内钾、磷、核酸释放，引发高钾血症、高磷血症、继发性低钙血症、高尿酸血症，可致急性肾损伤（AKI）、心律失常、惊厥甚至死亡；分自发性与治疗相关性。
• 风险分层（临床路径核心）
  • 低危：惰性肿瘤、低肿瘤负荷、肾功能正常、无既往 TLS 史；门诊监测与口服水化为主。
  • 中危：中度增殖 / 中度负荷、基线尿酸 / 磷偏高、轻度肾功不全；住院 / 强化门诊监测，静脉补液 + 别嘌呤醇。
  • 高危：高度增殖 / 高负荷（Burkitt 淋巴瘤、T-ALL、高危 AML 等）、基线高尿酸 / 高磷、中重度肾功不全、既往 TLS 史；住院监护，强化水化 + 降尿酸（别嘌呤醇 / 拉布立酶），每 6 小时监测。

预防策略（分层实施，水化 + 降尿酸为核心）

1. 水化（所有风险级别，低危可仅口服）💧
   • 时机：化疗前 2~3 天启动，持续至化疗后 48~72 小时（高危延长至 7 天）。
   • 方案：静脉补液（低危除外），首选等渗盐水（避免碱化尿液，减少磷酸钙沉积）；目标尿量 1~2 mL/kg/h（成人）或 2~3 L/m²/24h（儿童）；监测容量负荷与电解质。
   • 口服水化：低危或能正常进食饮水者，每日 2~3 L（成人），分次摄入。
2. 降尿酸（分层选择，避免延误）
   • 别嘌呤醇（所有风险级别，成人首选）：基线开始，按肾功能调整剂量；起效慢，抑制尿酸生成；监测皮疹、肝功能。
   • 拉布立酶（重组尿酸氧化酶，快速降尿酸）：禁用于 G6PD 缺乏、既往严重过敏 / 溶血 / 高铁血红蛋白血症；儿童高危、成人尿酸骤升 / 难治性高尿酸血症优先使用；成人受成本限制，多作为挽救或高危二线；剂量按年龄 / 体重与肾功能调整，输注后 4~8 小时复查尿酸。
3. 基线与治疗前评估：病史 / 体格检查；尿酸、钾、磷、钙、肌酐、LDH、血常规；影像学评估肿瘤负荷；心电图（排查高钾相关心律失常）。

监测体系（闭环管理）

确诊 TLS 的急症处置（危及生命，先控致命项）

1. 高钾血症（最紧急）⚠️
   • 紧急评估：心电图（高尖 T、PR 延长、QRS 增宽）；立即停用补钾 / 保钾药。
   • 措施：钙剂（10% 葡萄糖酸钙 10~20 mL 静推，拮抗心肌毒性）；胰岛素 + 葡萄糖（促进钾内移）；碳酸氢钠（酸中毒时）；聚苯乙烯磺酸钠 / 聚磺苯乙烯钠（口服 / 保留灌肠，排钾）；严重 / 难治性（血钾 > 6.5 mmol/L 或心律失常）立即 CRRT / 血液透析。
2. 高磷血症与低钙血症
   • 高磷：限制磷摄入；口服磷结合剂（碳酸钙 / 碳酸镧 / 司维拉姆，餐中服用）；严重高磷（>3.23 mmol/L）或伴 AKI / 低钙抽搐，尽早 CRRT。
   • 低钙：仅在有症状（抽搐、喉痉挛、QT 延长）时补钙；无症状低钙先控高磷，避免盲目补钙加重磷酸钙沉积。
3. 高尿酸血症
   • 拉布立酶快速降尿酸（按体重 / 肾功能给药）；同时维持充分水化与尿量；复查尿酸至目标值（通常 < 420 μmol/L）。
4. 急性肾损伤（AKI）
   • 分期评估；强化容量管理，避免肾毒性药物；必要时 CRRT（指征：严重高钾、严重高磷、肺水肿、无尿 / 少尿 > 24 小时、严重代谢性酸中毒）。

特殊人群与个体化管理

• 儿童：按体重 / 体表面积精准给药；高危（Burkitt、T-ALL 等）优先拉布立酶；监测液体负荷与生长发育相关指标。
• 肾功能不全：基线即启动降尿酸；下调别嘌呤醇剂量；静脉补液个体化，避免容量过载；必要时提前 CRRT 评估。
• 老年 / 衰弱：缓慢补液，监测心功能；降尿酸首选别嘌呤醇（小剂量起步）；加强心电与意识监测。
• 实体瘤：常规低危；高负荷 / 高敏感实体瘤（如生殖细胞肿瘤、部分肝癌）按中 / 高危管理；靶向 / 免疫治疗后也需警惕延迟性 TLS。

科室 SOP 与 MDT 协作（落地保障）

1. SOP 清单：TLS 风险分层表、基线评估清单、水化与降尿酸方案表、急症处置流程（高钾 / 高磷 / AKI）、拉布立酶使用指征与禁忌核查表。
2. MDT 团队：血液科 / 肿瘤科（主导）、肾内科（AKI/CRRT）、急诊科（急症接诊）、药剂科（剂量与药物相互作用）、儿科（儿童剂量与监测）。
3. 质量控制：定期复盘 TLS 发生率、高危患者预防率、急症处置及时性、AKI 转化率。

本土化与执行建议

• 药物可及性：别嘌呤醇作为基础；拉布立酶用于儿童高危、成人尿酸骤升 / 难治性高尿酸血症，需履行知情同意与预算审批。
• 避免碱化尿液：减少磷酸钙沉积风险，仅在特殊场景（如合并严重酸中毒）权衡使用。
• 超说明书用药：儿童 / 低体重儿、老年衰弱患者需伦理审批与知情同意，按体重 / 体表面积精准计算