腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识（2023版

核心定位与证据基础

术前评估与规划（安全前提）

1. 影像学评估：增强 CT/MRI + 三维重建，明确肿瘤位置、大小、血管侵犯、肝段归属、残肝体积与解剖变异；必要时 PET-CT 排除远处转移。
2. 肝功能评估：Child-Pugh 分级、吲哚菁绿 15 分钟潴留率（ICG R15）、标准残肝体积测算；肝硬化患者需严格把控手术指征，残肝体积不足者术前减体积或分期切除。
3. 手术规划：确定切除范围（叶 / 区 / 段）、入路（传统 / 前入路 / 头侧 / 背侧）、肝蒂处理方式（鞘外 / 鞘内）、断肝平面与导航手段（术中超声 / ICG 荧光 / 混合现实）。

关键技术要点（核心操作）

1. 肝蒂解剖技术（LALR 关键步骤）

• 方法：鞘外解剖法（Glissonean 入路，优先用于≥2 级肝蒂）与鞘内解剖法（肝门入路，适合 1 级肝蒂）；借助 “门理论”“6 扇门”“下降肝门板” 与 Laennec 膜间隙，安全游离并结扎 / 离断目标肝蒂，获得缺血线。
• 要点：精细解剖膜间隙，避免血管胆管损伤；试夹闭确认缺血范围后再离断。

2. 肝实质离断技术（难点与安全保障）

• 平面确定：缺血线、肝表面标志、肝静脉走向；术中超声 / ICG 荧光 / 混合现实导航提升精准度。
• 器械与策略：超声刀 / CUSA 为主，“小步快走、逐层推进”；大血管 / 胆管用血管夹或切割闭合器处理，避免暴力牵拉与撕裂；肝静脉属支逐一结扎，保护主干。

3. 肝静脉显露与导向技术

• 入路：足侧 / 头侧 / 背侧入路；沿 Laennec 膜间隙解剖，从根部向远端显露，避免分支分叉部撕裂；出血时先压迫再止血。
• 应用：以肝静脉主干 / 分支为界，确定断肝平面，避开重要管道，仅处理属支。

4. 困难部位显露技术

• 手法：“匍匐抱肝”“水囊托举”“弹性牵拉”；配合转角镜头，暴露肝右后区、尾状叶等困难部位。

分层操作流程与技术标准（按场景执行）

1. 半肝切除（左 / 右半肝，传统入路为例）

• 左半肝切除流程：① 离断肝周韧带，暴露第二肝门肝左 / 中静脉根部；② 预置阻断带，处理第三肝门肝短静脉；③ 解剖第一肝门，处理左肝蒂，获得缺血线；④ 沿预切线自足侧向头侧沿肝中静脉离断肝实质，结扎左侧回流支；⑤ 离断左肝蒂与肝左静脉，完整切除。
• 右半肝切除流程：① 离断右肝周韧带，暴露第二肝门肝中 / 右静脉根部；② 预置阻断带，处理第三肝门肝短静脉；③ 解剖第一肝门，处理右肝蒂（可分右前 / 右后肝蒂），获得缺血线；④ 沿预切线自足侧向头侧沿肝中静脉离断肝实质，结扎右侧回流支；⑤ 离断右肝蒂与肝右静脉，完整切除。
• 技术标准：能解剖目标肝蒂并获得缺血线；显露并保护肝中静脉主干；断面可见肝中静脉、目标肝蒂及肝静脉断端，残端处理确实。

2. 肝段切除（S2/S3/S5/S6/S7/S8 等，以 S2/S3 为例）

• S2 段切除流程：① 游离左肝外叶，解剖 S2 段肝蒂并试夹闭，获得缺血线或 ICG 荧光标记；② 沿 S2/S3 分界线，结合肝左静脉走向离断肝实质；③ 处理 S2 段肝蒂与肝静脉分支。
• S3 段切除流程：① 游离左肝外叶，解剖 S3 段肝蒂并试夹闭，获得缺血线或 ICG 荧光标记；② 沿肝圆韧带左侧缘、镰状韧带 / 脐裂静脉，结合肝左静脉走向离断肝实质；③ 处理 S3 段肝蒂与肝静脉分支。
• 技术标准：能处理目标肝段肝蒂；显露并保护肝左静脉或脐静脉韧带；断面无活动性出血与胆漏。

3. 尾状叶（S1 段）切除

• 入路：左侧 / 右侧 / 左右联合 / 肝中裂入路；逐一处理肝短静脉，游离尾状叶与下腔静脉间隙；解剖并离断尾状叶肝蒂；完整切除后断面止血与引流。

术后管理与随访（并发症防控与肿瘤学随访）

1. 术后监护：ICU 过渡（高危患者）；监测生命体征、肝功能、凝血功能、引流液（量 / 色 / 淀粉酶）；预防感染、出血、胆漏、肝功能衰竭。
2. 肝功能保护：禁食水、保肝药物、控制输液量与速度；肝硬化患者警惕肝性脑病，限制蛋白摄入。
3. 引流管理：肝断面与文氏孔引流；无胆漏 / 出血后逐步拔除。
4. 随访：术后 1/3/6/12 个月复查增强 CT/MRI、肿瘤标志物、肝功能；恶性肿瘤患者长期随访，警惕复发。

并发症防控要点

• 出血：精细解剖、血管夹 / 切割闭合器可靠处理、肝门阻断（必要时）；大出血时压迫止血 + 中转开腹。
• 胆漏：断肝时结扎所有胆管分支；引流不畅者超声引导穿刺或内镜治疗。
• 肝功能衰竭：严格术前评估、保护残肝、术后保肝支持；必要时人工肝或肝移植。
• 感染：围术期抗生素、引流管护理、营养支持。

临床落地建议

1. 科室 SOP：制定 “LALR 术前评估清单”“肝蒂解剖与断肝流程”“术后监护与并发症处理预案”，统一执行标准。
2. 人员培训：专项培训肝蒂解剖、肝实质离断、ICG 荧光导航；开展模拟训练与病例讨论，提升同质化水平。
3. 质量控制：记录手术时间、出血量、切缘状态、并发症发生率与生存率，持续改进。