NCCN临床实践指南：巨球蛋白血症/淋巴浆细胞性淋巴瘤（2023.V1）

一、指南基本信息

• 版本：NCCN WM/LPL 2023.V1（2022 年 7 月 6 日发布）
• 疾病定义：华氏巨球蛋白血症（WM）是淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）的主要亚型，以骨髓淋巴浆细胞浸润 + 单克隆 IgM 丙种球蛋白病为特征。

二、诊断标准（WM/LPL-A）

1. 核心诊断标准

• 血清：存在单克隆 IgM（任何浓度）
• 骨髓：小淋巴细胞、浆细胞样细胞、浆细胞浸润（弥漫 / 间质 / 结节状）
• 免疫表型：CD19+、CD20+、sIgM+；CD5/CD10/CD23 可阳性（10%–20%），不排除诊断
• 分子：MYD88 L265P突变（>90% 病例），用于鉴别诊断

2. 基本检查项目（WM/LPL-1）

• 病史与体格检查
• CBC + 分类、外周血涂片
• 血生化全项（CMP，含 BUN / 肌酐、电解质、白蛋白、钙、肝功能）
• 血清尿酸、LDH、β2 - 微球蛋白
• 血清免疫球蛋白定量、SPEP、SIFE
• MYD88 L265P骨髓 AS-PCR 检测
• 胸 / 腹 / 盆腔增强 CT 和 / 或 PET-CT（优先）
• 单侧骨髓穿刺 + 活检（含 IHC / 多参数流式）

3. 特定情况检查

• 高粘血症：IgM≥3.0 g/dL 或疑诊时行视网膜检查、血清粘度
• BTK 抑制剂治疗前：CXCR4突变检测
• CNS 症状：参见BNS-1（Bing-Neel 综合征）
• 其他：冷凝集素、冷球蛋白、抗 MAG/GM1 抗体、尿蛋白电泳、淀粉样变筛查、VWD 检测

三、治疗原则（WM/LPL-B）

1. 治疗指征

• 新增：无症状 / 轻微症状患者仅需监测，不立即治疗
• 需治疗：症状性高粘血症、贫血 / 血小板减少、器官肿大、神经病变、淀粉样变、冷球蛋白血症、进行性疾病

2. 一线首选方案（WM/LPL-B 2/4）

• BTK 抑制剂（优先）：
  • 伊布替尼（Ibrutinib）± 利妥昔单抗
  • 泽布替尼（Zanubrutinib）± 利妥昔单抗
   
• 免疫化疗：
  • 苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（BR）
  • 利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 地塞米松（RCD，移至其他推荐）
   

3. 其他推荐方案（2023.V1 删除）

• 硼替佐米 ± 利妥昔单抗、硼替佐米 + 地塞米松
• 克拉屈滨 ± 利妥昔单抗、氟达拉滨 ± 利妥昔单抗、氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗

4. 复发 / 难治治疗（WM/LPL-B 3/4）

• 首选：BTK 抑制剂（伊布替尼、泽布替尼、阿卡替尼）
• 其他：伊沙佐米 + 利妥昔单抗 + 地塞米松（新增）、维奈克拉 + 利妥昔单抗、CAR-T、临床试验

四、2023.V1 版更新要点（vs 2022.V3）

1. 检查
   • 基本项目：整合肝功能至 CMP；CT/PET-CT 优先
   • 特定检查：CXCR4检测用于 BTK 抑制剂候选者；CNS 症状指向 BNS-1
    
2. 治疗
   • 新增无症状 / 轻微症状监测路径
   • RCD 移至其他推荐；删除多个含硼替佐米、氟达拉滨 / 克拉屈滨方案
   • 复发难治新增伊沙佐米 + 利妥昔单抗 + 地塞米松
    
3. 结构
   • 删除 “治疗指征” 标题，新增 WM/LPL-2/3 无症状管理页面
    

五、缓解标准（WM/LPL-C）

• 完全缓解（CR）：血清 / 尿 M 蛋白消失、骨髓无克隆性淋巴浆细胞、无器官肿大、症状消失
• 非常好的部分缓解（VGPR）：M 蛋白减少≥90%
• 部分缓解（PR）：M 蛋白减少≥50%
• 疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）

六、Bing-Neel 综合征（BNS-1）

• 定义：WM/LPL 累及中枢神经系统（脑 / 脊髓 / 脑膜）
• 治疗：BTK 抑制剂（伊布替尼 / 泽布替尼）± 鞘内化疗、全脑放疗、临床试验