2024.V4 版《NCCN 结肠癌临床实践指南》围绕生物标志物检测、治疗方案及用药细节等方面做了关键更新，既强化了精准治疗的检测依据，又新增了靶向新药与规范了治疗方案，以下是核心内容解读：
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生物标志物检测扩容与细化
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新增罕见标志物检测：在传统的 RAS、BRAF 突变等常规检测基础上，新增 DNA 聚合酶 ε 与 DNA 聚合酶 δ（POLE/POLD1）突变、RET 融合、NTRK 融合等罕见生物标志物检测。这一调整能让更多携带罕见突变的患者被筛选出来，为其匹配针对性靶向治疗方案。比如 NTRK 融合虽在结肠癌中发生率仅约 0.35%，但通过检测可避免遗漏该类靶向获益人群。
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明确基因突变与用药的关联：指南进一步细化了不同突变类型的用药指导。像 BRAF V600E 突变患者对於抗 EGFR 单抗治疗不敏感，推荐用 BRAF 抑制剂联合抗 EGFR 单抗的二联方案；而携带 V600E 以外的 BRAF 突变患者，可考虑抗 EGFR 治疗，但需注意其疗效仍需更多研究验证。对于 KRAS G12C 突变患者，指南提示阿达格拉西布联合西妥昔单抗的方案客观缓解率和疾病控制率显著优于标准治疗，建议早期检测该突变以规划治疗。
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治疗方案优化升级
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新增靶向新药推荐：针对 NTRK 基因融合阳性的转移性结肠癌患者，新增第二代 NTRK 抑制剂瑞普替尼作为治疗选择。该推荐基于 TRIDENT - 1 研究结果，该药物不仅能抑制 NTRK，还可抑制 ROS1，对既往接受过 TRK - TKI 治疗的患者仍有效，在经治队列中客观缓解率达 50%，且 3 名脑转移患者的颅内客观缓解率更是 100%，为耐药患者提供了新的治疗方向。此前指南仅推荐拉罗替尼和恩曲替尼两款针对该靶点的药物，瑞普替尼的加入丰富了治疗选择。
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规范放化疗剂量与疗程：对于不可切除的 T4 期非转移性结肠癌，调整了氟嘧啶类药物的给药方式，改为每周前 5 天或 7 天给药，整个疗程持续 5 周。同时明确 5 - 氟尿嘧啶 225mg/m² 静脉滴注 24h 的用法，这种方式既能延长药物与癌细胞的接触时间提升疗效，又能减少对小肠、膀胱及卵巢等邻近器官的损伤，降低治疗副作用。此外指南还对放疗靶区和剂量给出新推荐，助力通过新辅助治疗将不可切除肿瘤转化为可切除状态。
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用药相关注释修正以规避误解
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明确抗 EGFR 治疗的 BRAF 突变限定：针对西妥昔单抗、帕尼单抗的使用，新增说明携带 V600E 以外 BRAF 突变的患者可考虑抗 EGFR 治疗，但指南特别厘清，非 V600E BRAF 突变不等于 BRAF 野生型，其对於抗 EGFR 治疗的敏感性尚未完全确认，避免临床将非 V600E 突变直接归为野生型而盲目用药。
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移除特定场景下的左半结肠限制：在 pMMR/MSS 不可切除的异时性转移初始治疗方案中，移除了西妥昔单抗 / 帕尼单抗仅用于左半结肠的特定限制。不过指南也提醒，该调整仅针对接受 FOLFOX/CAPEOX 辅助化疗后 12 个月内进展的小众患者群体，并非所有结肠癌患者使用抗 EGFR 治疗都无需考虑结肠部位差异，常规一线治疗中左半结肠患者使用该类药物的获益优势仍需重视。