2024 年 9 月发布的《NCCN 临床实践指南：皮肤黑色素瘤（2024.V3）》，核心更新集中在新辅助治疗、辅助治疗、放疗及病理诊断等多个维度，尤其新增了新辅助治疗原则章节，同时优化了不同分期患者的诊疗流程，以下是详细解读：
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新辅助治疗：新增专属章节并明确优选方案
这是本次指南的核心更新内容，专门新增新辅助治疗原则章节，为可切除高危患者提供了明确的治疗方向。
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首选方案：帕博利珠单抗单药被列为 2A 类首选新辅助方案，适用于可切除 Ⅲ 期（临床阳性淋巴结等情况）及相关复发类型患者。依据 SWOG 1801 研究，该方案治疗后新辅助组 2 年无事件生存率达 72%，且安全性良好，患者接受治疗后再进行手术和辅助治疗，能有效改善预后。此外，“翻转剂量” 的纳武利尤单抗 3mg/kg 联合伊匹木单抗 1mg/kg 也是首选方案，OpACIN 研究显示该组合用于新辅助治疗时，78% 的患者达到病理反应，且复发风险较低。
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其他推荐方案：纳武利尤单抗单药、纳武利尤单抗联合 relatlimab 也被纳入推荐。另外，达拉非尼 / 曲美替尼以及溶瘤病毒 T - VEC，后者针对转移性病灶，也可作为特定情况下的新辅助治疗选择。
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辅助治疗：调整干扰素治疗方案
指南对 Ⅲ 期患者的辅助治疗方案进行了修订，将 Ⅲ 期患者（前哨淋巴结阳性等情况）辅助治疗中的干扰素选择，更新为大剂量干扰素治疗 1 年或长效干扰素 α - 2b 治疗 5 年。EORTC18991 研究显示，5 年长效干扰素治疗组的 5 年无复发生存率显著高于观察组，该方案同样适用于淋巴结区域复发后再次行淋巴结清扫术的患者，不过指南也提及该方案对总生存的具体益处尚不明确。
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放疗：明确指征与剂量建议
指南新增了放疗原则相关内容，清晰界定放疗适用场景并给出剂量参考。放疗指征涵盖手术无法切净的特殊部位病灶、淋巴结囊外侵犯、转移淋巴结≥4 枚或直径≥3cm 等多种情况。对于脑转移患者，可选择立体定向放疗或全脑放疗；若进行脑转移灶切除术后，可考虑实施全脑辅助放疗，但这些放疗建议多为 2 类证据，部分指征目前仍存在争议。
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病理与活检：细化诊断标准
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病理报告优化：将 “有丝分裂率” 调整为 “真皮层有丝分裂率”，且需通过 “热点” 技术测定，记录每平方毫米的数量；把 “有无卫星灶” 修改为 “有无微卫星灶” 并要求写入报告；新增 “单纯粘连” 的描述，不良指标中加入 “克拉克 Ⅳ 级”，同时剔除 “年龄更轻” 这一指标。
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活检原则补充：明确对于病灶≤1mm 者推荐采用克拉克分级，＞1mm 者优先采用该分级；需明确活检边缘及深度的阳性或阴性情况；可运用荧光原位杂交技术检测组织学不明的病变。
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分期与检查：优化临床评估流程
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分期相关调整：0 期原位癌或 ⅠA 期补充 “无溃疡” 这一特征，ⅠA 期强调 “有一个或多个不良预后因素”；对于 ⅠA、ⅠB 期低危患者，除非有特殊临床适应证，否则不推荐常规行前哨淋巴结活检。
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影像学检查修订：删除 ⅠA 期 “影像学检查仅限于评价特异病症或体征” 的表述并改为注释；将原本 “若出现病症等临床指征可行影像学检查”，调整为 “考虑行基线影像学检查分期”，该建议适用于大部分分期