《2017年欧洲肝病学会临床实践指南：急性（暴发性）肝衰竭的管理

定义与诊断

• 严重急性肝损伤（ALI）：指在临床脑病之前出现肝损伤标志物（血清转氨酶升高）和肝功能受损 [黄疸和国际标准化比值（INR）>1.5] 的临床综合征。
• 急性肝衰竭（ALF）：既往肝功能正常的患者出现肝脏血液检测急性异常，引发凝血功能障碍，并出现肝性脑病导致患者神志改变。慢性自身免疫性肝炎、Wilson 病和 Budd-Chiari 综合征急性发作的患者若发展为肝性脑病，也可能被认为属于 ALF。

病因评估

• 应常规筛查病毒病因学及其相关共同因素的影响。
• 由非对乙酰氨基酚引起的肝毒性所致 ALF 系一种排除诊断。
• 怀疑自身免疫性肝炎为 ALF 病因但免疫球蛋白和自身抗体检测为阴性时，应行肝活检明确诊断。
• 妊娠急性脂肪肝和 HELLP 综合征所致 ALF（特别是在乳酸水平升高和肝性脑病的情况下）建议尽快中止妊娠。

监测与评估

• 应进行密切全面的临床评估（2 次 /d）、生理参数评估，密切监测血液及代谢状态。
• 应将每小时尿量和肌酐作为评估肾功能的标志物。
• 对于肝外器官受累所致临床恶化者应向重症监护室和三级医学中心转移。
• 对于低度脑病的 ALF 患者，应经常评估患者恶化的迹象；在 Ⅲ 级或 Ⅳ 级肝性脑病患者中，应进行气管插管并定期监测反映颅内高压的指标。

特殊器官管理

• 心血管系统：大多数 ALF 患者出现血容量减少时需要进行晶体复苏；持续性低血压需要重症监护管理，去甲肾上腺素是选择性血管扩张剂；低血糖症需予以纠正，并同时避免高血糖症的发生。
• 肾脏：早期体外支持（如 RRT）应考虑用于持续性高氨血症、控制低钠血症及其他相关代谢异常等；在 ALF 危重患者中应进行连续性 RRT，而不是间歇性血液透析。
• 感染：所有 ALF 患者应定期监测培养结果；在出现肝性脑病、临床感染症状或全身炎症反应综合征时，应尽早抗感染治疗；对多器官功能衰竭需要长期监护的患者，可根据生物标志物水平的变化指导抗真菌治疗。

肝移植