2017 ACR适宜性标准：穿透性颈部损伤

颈部损伤分类与体征

• 定义：穿透颈阔肌的颈部损伤，占急诊创伤病例的 1%-10%，死亡率高达 10%
• 传统分区：
  • Zone I：锁骨和胸骨切迹至环状软骨
  • Zone II：环状软骨至下颌角
  • Zone III：下颌角至颅底
• 临床体征：
  • 硬体征：活动性出血、搏动性血肿、伤口处杂音、血流动力学不稳定、上肢脉搏缺失等，提示需立即手术评估
  • 软体征：非搏动性血肿、静脉渗血、吞咽困难、声音嘶哑等，通常需进一步影像学检查

影像学检查推荐

• 首选检查：颈部 CT 血管造影（CTA）
  • 适用于有临床软体征和硬体征但无需立即手术的患者
  • 敏感性 90%-100%，特异性 98.6%-100%，可同时评估血管和非血管结构损伤
• CTA 正常或不确定时：
  • 仍担心血管损伤：导管血管造影（可同时进行血管内治疗）
  • 仍担心消化道损伤：X 线钡餐检查（需结合直接可视化技术）
• 其他影像学方法：
  • 超声：对血管损伤敏感性 91%，特异性 98%-100%，但受颈部固定装置和软组织损伤影响
  • MRI/MRA：扫描时间长，对金属异物敏感，主要用于评估脊髓、椎间盘和喉部软骨损伤
  • X 线平片：可显示不透射线异物、软组织肿胀和骨折，通常作为 CTA 前的初步检查

特殊情况考虑

• 对比剂过敏：高风险患者可按 ACR 推荐进行预处理；无法使用碘对比剂时，可考虑颈部平扫 CT，但血管评估可能不充分
• 儿童患者：考虑到辐射风险，应更谨慎选择影像学检查，CTA 的儿童相对辐射水平（RRL）为 0.3-3mSv，低于成人的 1-10mSv

指南核心要点

• 基于临床硬 / 软体征而非颈部解剖分区选择影像学检查
• CTA 是评估穿透性颈部损伤的一线影像学方法，尤其适用于无需立即手术的患者
• 导管血管造影在 CTA 正常或不确定但仍高度怀疑血管损伤时具有重要价值
• 对于消化道损伤，影像学检查需结合直接可视化技术（如内镜检查）进行综合评估