创伤失血性休克早期救治规范解读

一、核心救治原则：从 “大量补液” 到 “精准调控” 的理念转变

1. 优先控制出血：止血是复苏的前提，强调 “止血优先于补液”，避免盲目扩容导致的稀释性凝血功能障碍和出血加重。
2. 个体化液体复苏：摒弃传统 “开放性复苏”，对活动性出血患者采用 “限制性复苏”（维持收缩压 80-90mmHg），平衡组织灌注与出血控制；合并严重颅脑损伤（GCS≤8 分）者需维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，避免脑灌注不足。
3. 损伤控制外科（DCS）思维：对严重多发伤合并休克者，先通过简易手术控制致命性损伤（如止血、腹腔填塞），待生命体征稳定后再行确定性手术，降低手术创伤对休克的叠加影响。
4. 多学科协同：建立 “院前 - 急诊 - ICU - 专科” 联动机制，整合创伤外科、麻醉科、输血科、重症医学科等资源，实现快速转运与无缝衔接。

二、关键救治流程：分阶段实施的标准化操作

（一）院前急救：快速稳定与转运

1. 快速评估：采用 “ABCDE” 原则，重点评估气道通畅性、呼吸功能、循环状态（血压、脉搏、皮肤温度）及意识水平，同时初步判断出血部位（如体表、胸腔、腹腔、骨盆）。
2. 即时止血措施：
   • 体表大出血：首选直接压迫止血，四肢动脉出血可使用止血带（标注使用时间，每 60 分钟松解 5-10 分钟）。
   • 骨盆骨折：立即使用骨盆外固定带或抗休克裤，减少盆腔内出血。
   • 胸腔出血：怀疑血胸时，尽早放置胸腔闭式引流，监测出血量（每小时＞200ml 或累计＞1000ml 提示需手术）。
3. 气道与呼吸支持：脊柱损伤患者采用 “推举下颌法” 开放气道，必要时气管插管或声门上气道设备辅助通气，维持血氧饱和度≥90%。
4. 初步复苏：建立 1-2 条外周大静脉通路，输注等渗晶体液（如乳酸林格氏液），院前维持收缩压≥80mmHg 即可，避免过量补液。
5. 快速转运：对严重创伤患者，优先转运至具备创伤中心资质的医院，转运中持续监测生命体征，提前通知院内做好接收准备。

（二）院内急诊：精准复苏与确定性止血

1. 进一步评估与监测：
   • 实验室检查：立即检测血常规、凝血功能、血乳酸、电解质、血气分析，动态监测血乳酸（目标 48 小时内降至正常）和凝血功能（推荐使用血栓弹力图 TEG 指导输血）。
   • 影像学评估：病情稳定者行全身 CT 血管造影（CTA）明确出血部位；不稳定者可床旁超声（FAST 检查）快速判断胸腔、腹腔、心包积液。
2. 循环通路建立：
   • 外周静脉通路：首选上肢大静脉，快速输注液体和血液制品。
   • 中心静脉通路：严重休克或外周通路建立困难时，行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标 8-12cmH₂O）。
   • 骨髓腔内通路：成人或儿童外周静脉穿刺失败时，可快速建立骨髓腔内通路，输注液体和血液制品。
3. 液体复苏与输血策略：
   • 液体选择：早期以等渗晶体液为主，避免大量使用生理盐水（易导致高氯性酸中毒）；活动性出血控制后，可适当补充胶体液。
   • 输血指征：血红蛋白（Hb）＜70g/L 时输注红细胞；凝血功能异常或 TEG 提示纤溶亢进时，按 1:1:1 比例输注红细胞、血浆、血小板（儿童同比例，基于体重计算）。
   • 辅助治疗：伤后 3 小时内尽早使用氨甲环酸（TXA），首剂 1g 静脉输注（≥10 分钟），后续 1g 持续输注 8 小时，降低纤溶相关性出血风险。
4. 确定性止血措施：
   • 介入治疗：适用于骨盆骨折、肝脾破裂、肾出血等，通过血管栓塞快速止血，创伤小、起效快。
   • 手术治疗：对腹腔内大出血（如肝脾破裂、胃肠穿孔）、胸腔内大出血（如肺破裂、大血管损伤），立即行手术止血；严重多发伤者采用 DCS 策略，先控制出血和污染，待病情稳定后再行二期手术。

（三）ICU 后续管理：多器官保护与并发症防治

1. 持续血流动力学监测：使用脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）或中心静脉压监测，调整液体输注和血管活性药物（如去甲肾上腺素维持 MAP≥65mmHg）。
2. 体温管理：积极纠正低体温（目标核心体温≥36℃），采用加温毯、加温输液器等措施，避免低体温导致的凝血功能障碍和心律失常。
3. 凝血功能维护：根据 TEG 结果补充凝血因子、纤维蛋白原或冷沉淀，避免盲目输注血液制品。
4. 感染预防：加强无菌操作，对开放性损伤及时清创，合理使用预防性抗菌药物（如开放性骨折、腹腔污染时，选择覆盖革兰阳性菌和阴性菌的药物，疗程不超过 24-72 小时）。
5. 多器官功能支持：预防急性肾损伤（维持尿量≥0.5ml/kg・h）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），必要时行机械通气和肾脏替代治疗。

三、技术要点与常见误区

1. 止血带的正确使用：仅用于四肢动脉大出血，避免在非出血部位使用，松解时需逐渐进行，观察有无再出血。
2. 限制性复苏的适用范围：仅适用于有活动性出血的患者，若出血已控制或合并颅脑损伤、烧伤，需采用常规复苏目标。
3. 氨甲环酸的使用时机：伤后 3 小时内使用效果最佳，超过 3 小时不建议使用（除非有明确纤溶亢进证据），避免增加血栓风险。
4. 避免过度补液：过量输注晶体液会导致组织水肿、腹腔间隔室综合征（ACS），需根据动态监测指标调整补液量。

四、质量控制与流程优化

1. 时间节点管理：明确关键时间目标，如 “从受伤到确定性止血时间≤6 小时”“急诊手术决策时间≤30 分钟”，建立时间追踪机制。
2. 标准化流程建设：制定院前急救流程图、院内复苏操作规范、多学科会诊机制，确保救治过程的统一性和规范性。
3. 培训与演练：定期开展创伤失血性休克急救培训和模拟演练，提升医护人员的快速反应能力和协同配合水平。
4. 数据化评估：建立救治数据库，记录患者的人口学信息、损伤严重程度、救治措施、预后情况等，通过数据分析持续优化救治流程。

总结