《创伤后抗菌药物预防使用专家共识》解读

预防性应用的基本原则

• 循证选择：预防用药适应证和药物选择应基于循证医学证据，遵循安全、有效、经济原则。
• 切口分类：创伤患者手术治疗时，Ⅰ 类切口一般不需要预防使用抗菌药物，Ⅱ 类、Ⅲ 类切口需要预防性应用，Ⅳ 类切口则为治疗性应用。
• 清创优先：对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。
• 早期用药：有指征的患者应尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后 3 小时内使用。
• 窄谱优先：尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌，避免盲目使用广谱抗菌药或多药联合。

不同类型创伤的预防应用建议

皮肤软组织损伤

• 指征：应结合致伤因素、部位、范围、伤口清洁程度等综合考虑，手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。
• 药物选择：清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如第一代头孢菌素，对 β- 内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物，农业生产相关损伤需考虑覆盖革兰阴性菌。

开放性骨折

• Gustilo 分型：分为 Ⅰ 型（皮肤创口 <1cm 且清洁）、Ⅱ 型（皮肤创口> 1cm，无广泛软组织损伤）、Ⅲ 型（皮肤创口 > 10cm，伴广泛软组织损伤或创伤性截肢）。
• 药物选择：Ⅰ 型可不必常规应用抗菌药物，Ⅱ 型和 Ⅲ 型需使用抗菌药物，除考虑革兰阳性菌外，还要覆盖革兰阴性杆菌，可使用 1 次 /d 的氨基糖苷类抗菌药物，Ⅲ 型开放性骨折抗菌药物使用时间应持续 72h，软组织已覆盖创面者不应超过 24h。

颅脑创伤

• 指征：需要预防性应用抗菌药物的颅脑损伤包括开放性颅脑损伤和外伤导致的脑脊液漏。
• 药物选择：主要针对革兰阳性菌，可选用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等，个别情况下可选万古霉素，脑组织被严重污染或存在创伤性脑脊液漏时，推荐加用抗厌氧菌药物如甲硝唑，一般持续 3-5d。

胸部创伤

• 闭合性胸部创伤：行胸腔闭式引流的患者，预防性使用抗菌药物能否减少肺炎或脓胸的发生率存在争议，需根据患者病情及治疗经验而定。
• 开放性胸腔损伤：如无食道破裂，建议使用针对革兰阳性球菌的抗菌药物，时间一般不超过 2d；伴有食道损伤，应加用抗厌氧菌的药物，也可单独使用厄他培南或莫西沙星作为替代治疗方案。

腹部创伤

• 开放性腹部创伤：选用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的广谱抗菌药物，如头霉素类，或第一、二代头孢菌素联合抗厌氧菌药物，存在空腔脏器损伤时，术后继续使用抗菌药物通常不应超过 24h，个别情况可延长至 48h。
• 闭合性腹部创伤：有限的证据认为，有空腔脏器损伤且在伤后 12h 内手术，抗菌药物使用持续 1d 和 5d 的效果相当。

动物咬伤

• 指征：四肢咬伤伴有静脉和淋巴管损伤、手的咬伤、临近人工关节部位的咬伤等高危因素以及需要一期关闭创口的患者，建议使用抗菌药物预防感染。
• 药物选择：预防用药首选阿莫西林 - 克拉维酸钾，疗程为 3-5d，穿刺伤或者一期缝合的高危创口，疗程可以达到 7d。

特殊情况处理

• 破伤风预防：根据患者免疫接种史和伤口类型决定是否使用破伤风类毒素或破伤风免疫球蛋白。
• 药物剂量调整：腹部损伤合并进行性失血的患者，抗菌药物的剂量应该追加至 2 倍或 3 倍，在每输注 10U 红细胞后要重复使用，直到没有血液的继续丢失为止。
• 局部用药：一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。