目标温度管理实施：基于2017年美国神经重症监护学会目标温度管理

一、指南核心定位与适用人群

1. 核心目标：通过精准体温调控减少缺血再灌注损伤，保护神经功能，降低死亡率和残疾率。
2. 主要适用人群：
   • 成人院外或院内心脏骤停后恢复自主循环（ROSC），但仍处于昏迷状态（GCS 评分＜8 分）的患者（强推荐，高质量证据）。
   • 可扩展至急性缺血性脑卒中、创伤性脑损伤（TBI）、蛛网膜下腔出血（SAH）等存在严重脑水肿或缺血风险的神经重症患者（弱推荐，中等质量证据）。

二、目标温度的选择与维持时长

1. 推荐目标温度：
   • 心脏骤停后患者：推荐维持核心体温在 32~36℃ 之间的任一恒定水平，不再强制推荐 32~34℃的低温区间，强调个体化选择（强推荐，高质量证据）。
   • 其他神经重症：根据病情需要，可选择轻度低温（34~36℃）或亚低温（32~34℃），需结合患者基础疾病和器官功能调整（弱推荐，低质量证据）。
2. 维持时长：
   • 心脏骤停后患者：建议至少维持 24 小时，期间避免体温波动＞0.5℃（强推荐，中等质量证据）。
   • 特殊情况（如严重 TBI、SAH）：可根据脑水肿高峰时间延长至 48~72 小时，需动态评估神经功能和器官耐受情况（弱推荐，低质量证据）。

三、实施流程与关键技术要点

（一）诱导阶段（快速降温）

1. 启动时机：心脏骤停患者 ROSC 后应立即开始降温，目标在 4~6 小时内达到预设温度（强推荐，高质量证据）。
2. 降温方式：
   • 首选侵入性降温技术（如血管内降温导管），控温精度高、波动小（强推荐，中等质量证据）。
   • 无创降温技术（如体表冷水垫、冰袋、降温毯）可作为初始或辅助手段，适用于资源有限或轻度低温需求的患者（弱推荐，中等质量证据）。
3. 监测指标：核心体温优先选择食管温、膀胱温或肺动脉温，每 15~30 分钟监测一次，确保降温速度控制在 0.5~1℃/h（强推荐，低质量证据）。

（二）维持阶段（精准控温）

1. 体温稳定性控制：使用闭环控温系统，维持目标温度波动≤0.2℃，避免体温过高或过低导致的不良反应（如心律失常、凝血功能障碍）（强推荐，中等质量证据）。
2. 镇静镇痛与肌松管理：
   • 为防止寒战，推荐联合使用镇静剂（如丙泊酚、咪达唑仑）和镇痛剂（如芬太尼），必要时加用肌松剂（如顺式阿曲库铵），但需监测神经肌肉传导功能（强推荐，高质量证据）。
   • 避免过度镇静，定期评估镇静深度（如 RASS 评分），为后续神经功能评估保留空间（弱推荐，低质量证据）。
3. 器官功能支持：
   • 循环管理：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免低血压导致的脑灌注不足；必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）（强推荐，中等质量证据）。
   • 呼吸管理：保持 PaCO₂在 35~45mmHg，避免过度通气或低通气（强推荐，高质量证据）。
   • 代谢管理：监测血糖，维持在 8~10mmol/L，避免低血糖或高血糖加重神经损伤（强推荐，高质量证据）。

（三）复温阶段（缓慢复温）

1. 复温速度：推荐以 0.1~0.25℃/h 的速度缓慢复温，整个过程持续 12~24 小时，避免快速复温导致的反跳性高热和脑水肿（强推荐，高质量证据）。
2. 复温后管理：复温至 36.5~37.5℃后，继续维持正常体温至少 72 小时，防止体温反弹（强推荐，中等质量证据）。
3. 神经功能评估：复温后逐渐减少镇静剂用量，在患者清醒且血流动力学稳定后，进行全面神经功能评估（如 GCS 评分、脑干反射），必要时结合影像学（如 MRI）和神经电生理检查（如脑电图）（强推荐，高质量证据）。

四、禁忌证与不良反应管理

1. 绝对禁忌证：
   • 存在无法控制的活动性出血（如创伤后未止血、消化道大出血）。
   • 严重的凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜50×10⁹/L）。
   • 晚期不可逆性脑损伤（如脑死亡）。
2. 常见不良反应及处理：
   • 寒战：除镇静肌松外，可使用体表保温（如加温毯）或药物（如硫酸镁、右美托咪定）预防（强推荐，中等质量证据）。
   • 电解质紊乱：重点监测血钾、血镁，低温期易出现低钾，复温期血钾反跳，需及时补充或纠正（强推荐，高质量证据）。
   • 感染风险：加强无菌操作，监测体温、血常规和降钙素原，必要时预防性使用抗生素（弱推荐，低质量证据）。

五、与其他指南的差异与临床意义

1. 与 2015 年 AHA 心脏骤停指南相比，本指南放宽了目标温度范围（32~36℃），更强调个体化选择，避免了严格低温可能带来的凝血、感染等风险。
2. 首次明确了 TTM 在非心脏骤停神经重症中的应用建议，为临床拓展提供了依据，但需注意证据级别较低，需结合患者具体情况决策。
3. 强调闭环控温系统和侵入性降温技术的优先使用，体现了精准医疗的理念，有助于提高 TTM 的安全性和有效性。

六、总结与临床建议

1. TTM 是心脏骤停后昏迷患者的标准治疗措施，需严格遵循 “快速诱导、精准维持、缓慢复温” 的流程，核心温度控制在 32~36℃，维持至少 24 小时。
2. 实施过程中需加强多器官功能监测与支持，积极预防寒战、电解质紊乱等不良反应。
3. 对于其他神经重症患者，TTM 可作为辅助治疗手段，但需严格评估获益与风险，避免盲目应用。
4. 建议医疗机构建立标准化的 TTM 操作流程，加强医护人员培训，确保技术实施的规范性和安全性。