2018 ESICM第二共识：重症患者舌下微循环的评估

微循环的定义与监测技术

• 微循环定义：微血管是指直径 < 20μm 的血管，包括小动脉、毛细血管和小静脉。毛细血管是直径 < 10μm 的血管，其中红细胞呈单行通过。
• 监测技术：主要使用手持活体显微镜（HVM）技术，包括直角偏振光谱（OPS）成像、旁流暗视野（SDF）成像和事件暗视野（IDF）成像。第三代 IDF 成像技术能提供更好的成像质量和更多可视化的毛细血管。

舌下微循环图像的获取

• 图像质量要求：应是高质量图像，能清晰看到毛细血管中的红细胞，图像应均匀照明、聚焦良好、对比度适中且无压力伪像。压力伪像是指直径 > 20μm 的血管在压力释放后血流恢复，或出现双向血流。
• 测量部位：选择舌下区域，应包括毛细血管、小静脉，尽可能包括小动脉，避免过多的血管袢和大静脉。
• 测量方法：图像序列应由至少 4s 的无运动图像组成，理想情况下持续 20s，以避免错过间歇性血流。建议至少测量 3 个不同的舌下区域，以减少微循环异质性的影响。

舌下微循环图像的分析

• 分析方法：包括实时视觉评估、离线手动分析（如基于网格或完整屏幕分析）、离线软件辅助分析和在线自动分析。
• 评估参数：
  • 微血管血流指数（MFI）：将屏幕分为四个象限，每个象限根据平均红细胞速度给予 0-3 分的评分，MFI 为四个象限的平均得分。正常情况下 MFI 大于 2.9 分。
  • 总血管密度（TVD）：每平方毫米内的血管数量。
  • 灌注血管密度（PVD）：每平方毫米内有红细胞流动的血管数量。

微循环异常与临床意义

• 微循环异常在多种危重症中普遍存在，且可独立于体循环血流动力学改变而发生，与器官功能障碍和死亡率增加相关。
• 不同类型的休克可出现不同的微循环改变，如脓毒症休克常表现为灌注异质性增加，而低血容量性休克主要表现为灌注血管密度降低。
• 舌下微循环监测不仅对休克患者的诊治具有重要意义，还可以辅助评估重症患者的后期治疗是否需要以及何时需要调整治疗策略。

未来发展方向

• 开发更准确、易用的自动分析软件，提高微循环评估的标准化和可重复性。
• 探索微循环监测在其他疾病领域的应用，如急性呼吸窘迫综合征、创伤和术后患者等。
• 研究微循环与器官功能障碍之间的因果关系，以确定潜在的治疗靶点。