2018 国际共识声明：心脏手术患者直接口服抗凝药物围术期管理

作者：中华医学网发布时间：2025-08-26 09:36浏览：次

2018 年欧洲心胸麻醉学会（EACTA）发布的《心脏手术患者直接口服抗凝药物（DOACs）围术期管理国际共识声明》，是全球首个针对心脏手术患者 DOACs 管理的循证指南。该共识以 “精准停药、避免桥接、个体化监测” 为核心，基于药代动力学和药效学数据，构建了 “术前评估 - 术中监测 - 术后恢复” 的全程管理体系，以下是关键内容解读：

一、核心原则：风险分层与多学科协作

风险分层管理：
- 血栓风险评估：采用 CHA₂DS₂-VASc 评分（房颤患者）或 Caprini 评分（静脉血栓栓塞症患者），识别高血栓风险人群（如机械瓣置换、房颤合并卒中史）；
- 出血风险评估：结合手术类型（如体外循环手术出血风险高于非体外循环）、患者基础疾病（如肾功能不全、肝病）制定个体化方案。
多学科协作：心脏外科、麻醉科、药剂师、输血科需共同参与，尤其在高风险患者（如复杂主动脉手术、再次手术）中制定 “停药 - 监测 - 恢复” 路径。

二、术前管理：精准停药与监测

1. 术前停药时间（基于肾功能调整）

DOAC 类型	正常肾功能（CrCl＞50 mL/min）	肾功能不全（CrCl 30-50 mL/min）	严重肾功能不全（CrCl＜30 mL/min）
达比加群	术前 2 天停药（5 个半衰期）	术前 3 天停药	术前 4 天停药，且需检测 TT＜40 秒
利伐沙班 / 阿哌沙班	术前 2 天停药（5 个半衰期）	术前 3 天停药	术前 4 天停药，且需检测抗 Xa＜0.1 IU/mL
依度沙班	术前 2 天停药（5 个半衰期）	术前 3 天停药	禁忌使用（需改用华法林）

注：若患者合并肝功能不全（Child-Pugh B/C 级），所有 DOACs 停药时间需延长 1 天。

2. 术前监测（高风险患者强制要求）

常规监测：所有患者术前需检测血常规、凝血功能（PT/INR、aPTT）、肝肾功能；
药物水平检测：
- 达比加群：凝血酶时间（TT）＜40 秒或稀释凝血酶时间（dTT）＜50 ng/mL；
- FXa 抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）：抗 Xa 因子活性＜0.1 IU/mL（肝素校准法）；
特殊情况：若无法检测药物水平，需延长停药至 4 天（10 个半衰期）。

3. 桥接治疗（不推荐常规使用）

适应证：仅适用于 “极高血栓风险” 患者（如机械瓣置换、房颤合并近期卒中），且需满足以下条件：
- 停药期间血栓风险＞10%/ 年；
- 手术出血风险为中低危（如冠状动脉旁路移植术）；
桥接方案：
- 术前 5 天停用 DOACs，同时启动低分子肝素（LMWH）治疗剂量（如依诺肝素 1 mg/kg bid）；
- 术前 24 小时停用 LMWH，术后 24-48 小时重启 LMWH，同时恢复 DOACs。

三、术中管理：凝血监测与止血策略

1. 术中凝血监测（高风险手术强制要求）

基础监测：激活凝血时间（ACT）用于体外循环（CPB）期间肝素抗凝管理（目标 ACT＞480 秒）；
功能凝血监测：
- 血栓弹力图（TEG）/ 旋转血栓弹力测定（ROTEM）：推荐用于复杂手术（如主动脉夹层）、再次手术或术前凝血异常患者，指导凝血因子补充（如 FFP、血小板）；
- 药物特异性监测：
  - 达比加群：若术中出血严重，需检测 TT 或 dTT，＞100 秒提示抗凝未完全逆转；
  - FXa 抑制剂：抗 Xa 因子活性＞0.1 IU/mL 时需补充凝血酶原复合物（PCC）25 IU/kg。

2. 止血药物与技术

抗纤溶药物：氨甲环酸（TXA）是首选，负荷剂量 10-20 mg/kg，维持 1-2 mg/(kg・h) 至手术结束，可减少出血 30%-50%；
自体血回收：所有 CPB 手术推荐使用，洗涤后红细胞回输可减少异体血需求；
局部止血材料：吻合口使用纤维蛋白胶或 Surgiflo 止血基质，降低术后渗血风险。

四、术后管理：抗凝恢复与并发症处理

1. 术后抗凝恢复时机（基于出血风险）

手术类型	术后重启 DOAC 时间	特殊注意事项
低出血风险（如简单瓣膜置换）	术后 24 小时	若引流液＜100 mL/8h，可直接恢复
中出血风险（如 CABG）	术后 48 小时	需复查血常规、凝血功能，且引流液＜150 mL/12h
高出血风险（如主动脉夹层）	术后 72 小时	需多学科评估，必要时先使用 LMWH 过渡

注：若患者术后出现严重出血（胸腔引流＞150 mL/h 持续 2 小时），需延迟至出血控制后 48 小时恢复 DOACs，并优先使用特异性逆转剂。

2. 出血并发症处理

轻微出血：局部压迫止血，无需逆转，可延迟恢复 DOACs 24-48 小时；
严重出血：
- 达比加群：依达赛珠单抗（idarucizumab）5g 静脉推注，10 分钟内起效；
- FXa 抑制剂：andexanet alfa 400-800 mg 静脉推注，随后 8 mg/min 持续 2 小时；
- 无特异性逆转剂时：PCC 50 IU/kg 联合纤维蛋白原 4 g，可快速纠正凝血功能。

3. 血栓并发症预防

术后监测：每日复查血常规、D - 二聚体，若 D - 二聚体＞2 倍正常值，需警惕静脉血栓；
物理预防：术后 24 小时内启动弹力袜、间歇充气加压装置，直至患者可下床活动；
药物预防：若术后无法及时恢复 DOACs，可短期使用 LMWH 预防剂量（如依诺肝素 40 mg qd）。

五、特殊人群管理

1. 机械瓣置换患者

禁忌 DOACs：2018 共识明确机械瓣患者需终生使用华法林，禁止使用 DOACs；
围术期管理：术前需停用华法林，改用肝素桥接，术后 INR 达标后恢复华法林。

2. 房颤合并冠心病患者

PCI 术后：
- 若植入裸金属支架（BMS）：DOACs + 阿司匹林（75-100 mg/d）维持 1 个月，随后单用 DOACs；
- 若植入药物洗脱支架（DES）：DOACs + 阿司匹林 + 氯吡格雷（DAPT）维持 1 个月，随后 DOACs + 阿司匹林维持 6 个月，最终单用 DOACs。