2017年欧洲心胸外科学会/欧洲心胸麻醉学会成人心脏外科血液管理

一、指南核心原则：从 “被动输血” 到 “主动血液保护”

1. 限制性输血策略优先：仅在明确临床获益（如改善组织氧供、纠正严重凝血障碍）超过输血风险（如感染、过敏、循环超负荷）时才输血；
2. 多模式血液保护技术联用：结合药物（抗纤溶药）、技术（自体血回收）、监测（凝血功能实时评估）等手段，减少异体血依赖；
3. 多学科协作：麻醉科、心外科、输血科、检验科需共同参与，制定个体化方案（尤其针对高危患者，如复杂主动脉手术、再次手术者）。

二、术前血液管理：优化基础状态，降低输血风险

1. 术前贫血的筛查与纠正（核心推荐）

• 筛查时机：建议所有拟行心脏手术患者在术前 3-8 周完成血常规检查，明确是否存在贫血（男性 Hb<130g/L，女性 Hb<120g/L）；
• 病因评估：贫血患者需进一步检查铁代谢（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、维生素 B12、叶酸水平，排除 “可纠正性贫血”（如缺铁性贫血占心脏手术前贫血的 60%-70%）；
• 纠正方案：
  • 缺铁性贫血：优先使用静脉铁剂（如蔗糖铁、羧基麦芽糖铁），尤其是 Hb<100g/L 或术前 2 周内无法通过口服补铁纠正者（口服铁剂起效慢，需 4-6 周）；
  • 促红细胞生成素（EPO）：仅用于 “铁储备充足但贫血难以纠正” 的患者（如慢性肾病、炎症性贫血），需联合铁剂使用，避免单纯 EPO 导致的铁耗竭；
  • 不推荐：术前常规输注红细胞纠正 “无症状性轻度贫血”（Hb>100g/L），除非合并严重心功能不全（EF<35%）或急性心肌缺血。

2. 术前抗栓药物的管理（平衡出血与血栓风险）

• 阿司匹林：
  • 若患者因 “急性冠脉综合征（ACS）” 或 “近期（<6 个月）冠脉支架植入” 服用阿司匹林，术前无需停用（停药可能增加支架内血栓风险），术中通过加强止血技术（如精准缝合、止血材料）控制出血；
  • 非 ACS / 非支架患者，可在术前 5-7 天停用阿司匹林，无需桥接治疗；
• P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：
  • 择期手术患者：需在术前5 天停用氯吡格雷、3 天停用替格瑞洛；
  • 高危血栓风险患者（如药物涂层支架植入 < 6 个月）：停药期间需用低分子肝素（LMWH）桥接（术前 12 小时停用 LMWH，术后 6-8 小时重启）；
• 新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）：
  • 根据患者肾功能调整停药时间：肾功能正常（eGFR>60mL/min）者，术前 2-3 天停药；肾功能不全（eGFR 30-60mL/min）者，术前 4-5 天停药；无需常规桥接，除非合并机械瓣或高血栓风险（如房颤 CHADS2-VASc 评分≥5 分）。

三、术中血液管理：多技术联用，控制出血与减少失血

1. 抗纤溶药物的规范使用（Ⅰ 类推荐，A 级证据）

• 首选药物：氨甲环酸（TXA）—— 指南明确 TXA 是心脏手术中唯一 “显著降低出血和输血需求，且不增加血栓风险” 的抗纤溶药（优于氨基己酸、抑肽酶）；
• 给药方案：
  • 常规方案：麻醉诱导后给予负荷剂量 10-20mg/kg（10 分钟内静推），随后以1-2mg/(kg·h) 持续泵注至手术结束；
  • CPB 手术：CPB 预充液中需额外加入 TXA（剂量 5-10mg/kg），避免 CPB 期间血液稀释导致的抗纤溶效应减弱；
• 禁忌证：仅禁用于 “有 TXA 过敏史” 或 “活动性血栓性疾病（如深静脉血栓、肺栓塞）” 的患者，肾功能不全者无需调整剂量。

2. 自体血回收与利用（减少异体血输注）

• 适用场景：所有 CPB 心脏手术（如冠脉搭桥 CABG、瓣膜置换）、非 CPB 但出血风险高的手术（如复杂主动脉手术）均推荐使用术中自体血回收装置；
• 处理方式：回收的胸腔积血、手术野出血需经 “离心 - 洗涤” 处理（去除细胞碎片、游离血红蛋白、抗凝剂），洗涤后的红细胞 Hb 浓度可达 150-200g/L，可直接回输；
• 特殊情况：合并恶性肿瘤（如心脏肉瘤）或活动性感染（如感染性心内膜炎）的患者，不推荐自体血回收（避免肿瘤细胞或病原体回输）。

3. 凝血功能监测与精准止血（避免 “盲目输血”）

• 推荐监测手段：
  • 常规监测：激活凝血时间（ACT）—— 用于 CPB 期间肝素抗凝效果的监测（目标 ACT>480 秒）；
  • 床旁功能性凝血监测：血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）—— 指南强烈推荐用于 “复杂手术（如主动脉夹层）、再次手术、术前凝血异常” 患者，可实时评估 “凝血因子缺乏、血小板功能、纤溶亢进”，指导针对性补充（如凝血因子缺乏补 FFP，血小板功能差补血小板）；
• 输血阈值（限制性标准）：
  • 红细胞：仅当 Hb<70-80g/L，且伴组织氧供不足（如乳酸升高、低血压）时输注；
  • 血小板：仅当血小板计数 < 50×10⁹/L 且伴出血，或血小板功能障碍（TEG 提示 MA 值降低）时输注；
  • 新鲜冰冻血浆（FFP）：仅用于 “明确凝血因子缺乏（如 INR>1.5、APTT 延长 > 1.5 倍）且伴出血”，不推荐用于 “单纯血液稀释” 或 “预防性补充”；
  • 冷沉淀：仅用于 “纤维蛋白原 < 1.5g/L 且伴出血”（如 CPB 后纤溶亢进）。

4. 体外循环（CPB）相关的血液保护

• CPB 预充液优化：尽量减少晶体液预充（避免过度血液稀释），优先使用胶体液（如羟乙基淀粉）或自体血浆，预充后目标 Hb≥70g/L；
• CPB 期间管理：维持 CPB 流量≥2.4L/(min・m²)、平均动脉压 50-80mmHg，避免低灌注导致的红细胞损伤；使用 “动脉微栓滤器” 减少微栓对红细胞的破坏；
• CPB 停机后：彻底排气，避免空气栓塞导致的血管内皮损伤；鱼精蛋白拮抗肝素时需 “缓慢给药（5mg/min）、实时监测 ACT”，避免鱼精蛋白过量（导致凝血功能异常）或不足（导致残余抗凝）。

四、术后血液管理：监测出血与纠正贫血，避免延迟输血

1. 术后出血的评估与处理

• 出血定义：术后 6 小时内胸腔引流液 > 1000mL，或每小时引流 > 150mL 且持续 2 小时以上，定义为 “严重术后出血”；
• 处理流程：
  1. 首先排除 “外科性出血”（如血管吻合口漏、心包填塞）—— 通过床旁超声（评估心包积液）、手术野探查确认；
  2. 若为 “非外科性出血”（如凝血功能异常、纤溶亢进），根据 TEG/ROTEM 结果补充凝血因子（FFP、血小板、冷沉淀），必要时追加 TXA（5-10mg/kg 静推）；
  3. 避免 “盲目大量输注红细胞”—— 仅在 Hb<70g/L 且伴出血时输注，同时积极纠正凝血障碍（否则出血无法控制，陷入 “输血 - 出血 - 再输血” 恶性循环）。

2. 术后贫血的纠正

• 监测频率：术后 1-3 天每日复查血常规，评估贫血程度；
• 纠正策略：
  • 无症状性贫血（Hb 80-100g/L）：优先通过 “口服铁剂 + 营养支持” 纠正，避免输血；
  • 有症状性贫血（如乏力、胸闷、低氧血症，Hb<80g/L）：若患者心功能稳定，可使用静脉铁剂；若伴严重心功能不全（EF<35%）或急性心肌缺血，可谨慎输注红细胞（每次 1 单位，输注后评估症状改善情况）；
• 不推荐：术后常规使用 EPO 纠正贫血（起效慢，且可能增加血栓风险）。

五、特殊人群的个体化管理

1. 复杂主动脉手术（如 Stanford A 型夹层）：
   • 推荐 “深低温停循环（DHCA）期间使用脑保护液 + 自体血回收”，减少血液丢失；
   • 术后常规监测 TEG，警惕 “纤溶亢进”（主动脉手术中纤溶亢进发生率高达 30%），必要时追加 TXA；
2. 再次心脏手术：
   • 术前需评估 “粘连程度”，预计出血风险高者，术前可预防性使用静脉铁剂纠正贫血；
   • 术中推荐 “双腔自体血回收装置”（分别回收手术野出血和胸腔积血），减少异体血需求；
3. 老年患者（≥75 岁）：
   • 输血阈值可适当放宽（Hb<80g/L），但仍需结合症状（如是否伴认知功能下降、活动耐量降低）；
   • 避免过量输血（Hb>100g/L），防止循环超负荷（老年患者心功能储备差）。

六、指南核心总结

1. 术前：提前筛查并纠正贫血（尤其是缺铁性贫血），规范抗栓药物停药与桥接，为手术 “储备” 血液；
2. 术中：以氨甲环酸为核心的抗纤溶方案 + 自体血回收 + TEG/ROTEM 指导的精准输血，减少失血与异体血依赖；
3. 术后：严格评估出血原因（外科性 vs 非外科性），避免盲目输血，优先通过铁剂纠正无症状性贫血。