《右美托咪定在心血管麻醉和围术期应用的专家共识（2018）》解读

一、核心前提：右美托咪定的药理特点与心血管优势

1. 镇静特点：镇静深度可控（类似 “自然睡眠”），患者可被唤醒并配合指令，无明显呼吸抑制（即使大剂量使用，对呼吸频率和潮气量影响也显著小于苯二氮䓬类或丙泊酚）；
2. 心血管调节：通过抑制交感神经活性，降低围术期应激反应（如心率、血压波动），同时不抑制心肌收缩力，对心功能影响小（尤其适用于心功能不全患者）；
3. 其他优势：兼具一定镇痛作用（可减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险）、抗焦虑作用，且能减少术后谵妄发生率（对老年心血管患者尤为重要）。

二、临床应用推荐：按围术期阶段划分的具体场景

（一）术前阶段：镇静、抗焦虑与血流动力学稳定

适用场景

• 术前镇静：尤其适用于 “需提前建立有创监测（如动脉穿刺、中心静脉穿刺）” 的患者，或 “对手术焦虑明显、血流动力学易波动” 的高危人群（如高血压、冠心病、主动脉夹层患者）；
• 术前用药替代：可替代苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），避免其对呼吸的抑制作用，尤其适合 “老年患者、慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心血管疾病” 的患者。

用药方案

• 静脉泵注：负荷剂量 0.5-1.0 μg/kg（输注时间≥10 分钟，避免快速推注导致的一过性血压升高或心率减慢），随后以 0.2-0.7 μg/(kg·h) 维持至入手术室；
• 注意事项：若患者基础心率＜50 次 / 分或存在 Ⅱ 度及以上房室传导阻滞，需减少负荷剂量（降至 0.3-0.5 μg/kg），并密切监测心率变化。

（二）术中阶段：麻醉辅助与血流动力学管理

1. 全麻诱导与维持中的辅助用药

• 诱导期：联合阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼）使用，可减少阿片类药物用量（约 20%-30%），降低诱导期血流动力学波动（如气管插管引起的血压升高、心率加快），尤其适用于 “高血压、冠心病” 患者；
  • 用药方案：诱导前 10-15 分钟启动 DEX 泵注（负荷剂量 0.5 μg/kg，维持剂量 0.3 μg/(kg・h)），随后联合丙泊酚、罗库溴铵完成诱导。
• 维持期：作为静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉（TIVA）的辅助用药，可减少吸入麻醉药（如七氟醚、地氟醚）或丙泊酚的用量，维持血流动力学稳定，同时降低术中知晓风险；
  • 用药方案：维持剂量 0.2-0.5 μg/(kg·h)，根据手术刺激强度（如劈胸骨、血管吻合、体外循环停机）和患者血流动力学状态调整（刺激强时可适当上调剂量，低血压时暂降或暂停）。

2. 体外循环（CPB）期间的应用

• 适用价值：CPB 期间使用 DEX 可抑制交感神经兴奋，减轻 CPB 启动 / 停机时的应激反应（如儿茶酚胺释放增加导致的血压波动），同时可能减少 CPB 相关的炎症反应；
• 用药方案：CPB 前无需停用，可将维持剂量降至 0.1-0.3 μg/(kg·h)（因 CPB 期间血液稀释可能导致药物浓度变化，需根据血压、心率调整）；CPB 停机后，若血流动力学稳定，可恢复至 0.3-0.5 μg/(kg・h)，帮助患者平稳过渡至脱离呼吸机阶段。

3. 非全麻（监测麻醉管理，MAC）中的应用

• 适用场景：用于 “经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、经导管主动脉瓣置换术（TAVR，股动脉路径）、起搏器植入术” 等微创心血管手术的镇静；
• 优势：镇静深度可控，患者保持自主呼吸，无明显呼吸抑制，同时能抑制手术操作（如血管穿刺、球囊扩张）引起的疼痛和应激反应；
• 用药方案：负荷剂量 0.5 μg/kg（输注≥10 分钟），维持剂量 0.2-0.7 μg/(kg·h)，根据患者镇静反应（如 Ramsay 评分）调整，目标维持 Ramsay 2-3 分（患者安静合作，可唤醒）。

（三）术后阶段：镇静、镇痛与谵妄预防

1. 术后镇静（ICU / 恢复室）

• 适用场景：术后需机械通气辅助呼吸（如心功能不全、呼吸功能不全）的患者，或需耐受有创监测（如气管插管、胸腔引流管）的患者；
• 优势：相比苯二氮䓬类药物，DEX 镇静时患者易被唤醒，便于评估意识状态和神经功能，且能减少机械通气时间（因呼吸抑制轻）；
• 用药方案：无负荷剂量（避免术后血流动力学波动），直接以 0.1-0.4 μg/(kg·h) 泵注，根据镇静目标（如 Richmond 躁动 - 镇静量表，RASS -2 至 0 分）调整，疗程一般不超过 72 小时。

2. 术后镇痛辅助用药

• 适用场景：用于术后中重度疼痛（如开胸手术、心脏移植手术）的多模式镇痛，尤其适合 “阿片类药物用量大、副作用（如恶心呕吐、呼吸抑制）明显” 的患者；
• 作用机制：通过激活脊髓 α₂受体增强镇痛效果，减少阿片类药物用量（约 25%-30%）；
• 用药方案：与静脉自控镇痛（PCA）联合使用，DEX 以 0.1-0.3 μg/(kg·h) 持续泵注，同时配合阿片类药物（如吗啡、羟考酮）PCA，需监测患者呼吸频率（避免与阿片类药物协同导致呼吸抑制）。

3. 术后谵妄预防

• 适用人群：老年心血管手术患者（≥65 岁）、术后 ICU 停留时间长、有认知功能障碍病史的患者；
• 证据支持：共识引用多项研究表明，术后使用 DEX 可将谵妄发生率降低 30%-50%，且不增加心血管不良事件风险；
• 用药方案：维持剂量 0.1-0.3 μg/(kg·h)，持续至患者脱离机械通气或转出 ICU，一般不超过 5 天。

三、禁忌证与慎用人群（安全用药核心）

1. 绝对禁忌证

• 对右美托咪定或其制剂成分过敏者；
• 严重心动过缓（基础心率＜40 次 / 分）且未安装起搏器者；
• Ⅱ 度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器）或病态窦房结综合征患者。

2. 相对禁忌证（需谨慎评估风险）

• 低血压患者（收缩压＜90 mmHg，尤其血容量不足未纠正者）：DEX 可能进一步降低血压，需先补充血容量再用药；
• 心源性休克或严重心功能不全（EF＜30%）：虽 DEX 对心肌收缩力抑制小，但仍需在严密血流动力学监测（如 PiCCO、TEE）下使用，从小剂量（0.1 μg/(kg・h)）开始；
• 肝肾功能严重不全者：DEX 主要经肝脏代谢，严重肝功能不全（Child-Pugh C 级）患者需减少剂量（降至常规剂量的 50%），并延长给药间隔；肾功能不全患者无需调整剂量，但需监测尿量。

四、不良反应与处理策略

五、指南核心总结

1. 剂量个体化：根据患者年龄、心功能状态、手术类型调整剂量，避免 “一刀切”；
2. 全程监测：重点监测心率、血压（尤其负荷剂量阶段），对高危患者联合心电图、有创动脉压监测；
3. 联合用药安全：与阿片类药物联用时，需减少阿片类剂量，避免呼吸抑制；与其他降压药（如 β 受体阻滞剂）联用时，需警惕心动过缓叠加风险。