2018 年加拿大麻醉医师学会（CAS）发布的《镇静程序意见书》（以下简称 “意见书”），是对 2010 年版的更新与完善。该意见书以 “标准化镇静实践、分层管理风险、保障患者安全” 为核心，围绕镇静的定义、人员资质、操作流程、监测标准及质量控制展开，尤其强调 “基于镇静深度的分层管理” 和 “多学科协作”，以下是关键内容解读：
意见书首先统一了镇静相关术语，避免临床实践中的概念混淆，核心是将镇静深度按 “意识状态与呼吸循环影响” 分为 3 级，且明确与 “全身麻醉” 的界限：
关键区分：意见书强调 “深度镇静≠全身麻醉”，但深度镇静患者可能因药物剂量波动 “意外进入全身麻醉状态”，因此需按 “麻醉级标准” 准备急救设备。
意见书根据镇静深度的风险差异，对操作及监测人员的资质提出 “分层要求”，核心是 “风险越高，资质要求越严格”：
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操作人员：需完成 “镇静基础培训”（包括药物药理、不良反应处理、基础生命支持 BLS），如内科、牙科、内镜科医师；
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监测人员：无需专职麻醉人员，但操作人员需同时承担 “操作 + 监测” 职责（需确保操作不影响对生命体征的观察）；
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适用场景：仅用于 “低风险操作”（如简单牙科治疗、常规胃镜检查），且患者 ASA 分级为 Ⅰ-Ⅱ 级（无严重基础疾病）。
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操作人员：
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非麻醉科医师：需完成 “中度镇静专项培训”（包括进阶生命支持 ALS、气道管理基础技能），且需在麻醉科医师指导下完成至少 10 例实践操作；
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麻醉科医师：无额外培训要求（本身具备镇静管理能力）；
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监测人员：建议配备专职护士（接受过镇静监测培训），负责持续监测生命体征，发现异常及时提醒操作医师；
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适用场景：ASAⅠ-Ⅲ 级患者的 “中等风险操作”（如结肠镜息肉切除、ERCP）。
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操作人员：仅限麻醉科医师（或在麻醉科主治医师指导下的麻醉科住院医师，需具备独立气道管理能力）；
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团队配置：至少 1 名麻醉科医师 + 1 名专职监测护士，护士负责记录生命体征、管理药物输注，麻醉科医师专注于镇静深度调节和风险处理；
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适用场景：ASAⅡ-Ⅳ 级患者（如老年合并冠心病、糖尿病），或 “高风险操作”（如复杂内镜下肿瘤切除、小儿磁共振检查）。
核心原则：无论何种镇静深度，团队中必须至少有 1 人具备 “独立处理呼吸暂停、气道梗阻” 的能力（如掌握球囊面罩通气、喉罩置入技能）。
意见书强调 “术前评估是安全镇静的基础”，需重点排查 “镇静禁忌证” 和 “高风险因素”，具体流程如下：
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基础疾病评估：
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优先评估 “气道风险”（如肥胖、颈部短粗、张口受限 —— 可能增加呼吸抑制后气道管理难度）；
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其次评估 “循环 / 呼吸风险”（如未控制的高血压、冠心病、COPD—— 镇静药物可能加重病情）；
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最后评估 “代谢 / 过敏风险”（如肝肾功能不全 —— 影响镇静药物代谢；药物过敏史 —— 避免使用过敏药物）；
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ASA 分级确认：ASAⅣ 级患者（如急性心肌梗死、严重心衰）仅在 “操作获益远大于风险” 时才考虑镇静，且必须选择深度镇静（由经验丰富的麻醉科医师管理）；
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知情同意：需向患者 / 监护人明确告知 “镇静深度、可能风险（如呼吸抑制、过敏）、替代方案（如无镇静操作）”，签署书面知情同意书。
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药物准备：
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镇静药物：根据患者情况选择（如老年患者优先选右美托咪定 —— 呼吸抑制轻；短小操作可选丙泊酚 —— 起效快、苏醒快）；
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拮抗药物：必须备好所有使用镇静药物的拮抗药（如苯二氮䓬类拮抗药氟马西尼、阿片类拮抗药纳洛酮）；
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急救药物：配备肾上腺素（抗过敏、升压）、阿托品（纠正心动过缓）、血管活性药物（如去甲肾上腺素 —— 纠正低血压）；
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设备准备：
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基础设备：脉搏氧饱和度监测仪、心电图机、无创血压计（每 5 分钟测量 1 次）；
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气道设备：球囊面罩（适配成人 / 小儿型号）、口咽 / 鼻咽通气管、喉罩（至少 2 个不同型号）；
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急救设备：除颤仪、简易呼吸囊、负压吸引装置（必须处于 “随时可用” 状态）；
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环境准备：镇静操作区域需预留至少 1.5 米操作空间，确保急救设备可快速移动至患者旁，且需有明确的 “紧急呼叫流程”（可快速联系麻醉科或 ICU 团队）。
意见书对监测频率和内容提出 “强制要求”，核心是 “根据镇静深度调整监测强度”，避免因监测不足遗漏风险：
关键强调：深度镇静时，ETCO₂监测是早期发现呼吸抑制的 “金标准”（比 SpO₂下降早 30-60 秒），意见书强制要求所有深度镇静患者必须使用 ETCO₂监测。
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“从小剂量开始，逐步滴定”：避免一次性给予大剂量药物导致镇静过深，如静脉推注丙泊酚时，每次推注 20-30 mg（成人），推注后观察 30 秒再评估镇静深度；
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“根据操作刺激调整剂量”：操作刺激强时（如内镜插入、息肉切除）可适当增加药物剂量，刺激减弱时（如操作结束前）及时减药，避免苏醒延迟；
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“特殊人群剂量调整”：老年患者（≥65 岁）、肝肾功能不全患者，镇静药物剂量需减少 30%-50%（如右美托咪定维持剂量从 0.5 μg/(kg・h) 降至 0.3 μg/(kg・h)）。
意见书明确 “镇静恢复需分阶段管理”，且需满足严格的 “出院标准”，防止患者在药物残留状态下离院导致意外：
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Ⅰ 期恢复（急性期，0-30 分钟）：
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目标：意识恢复至术前水平，呼吸循环稳定（SpO₂≥94%、血压波动＜基础值 20%）；
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管理：持续监测生命体征，每 5 分钟记录 1 次；若使用阿片类药物，需观察有无呼吸抑制（如呼吸频率＜10 次 / 分）；
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Ⅱ 期恢复（稳定期，30 分钟 - 2 小时）：
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目标：可自主进食、饮水，无恶心呕吐、头晕等不适，能独立行走（或恢复至术前活动能力）；
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管理：逐渐减少监测频率（每 15-30 分钟 1 次），给予清淡饮食，指导患者避免剧烈活动。
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意识状态：完全清醒，能清晰回答问题，定向力正常（知道自己所处位置、时间）；
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呼吸循环：呼吸频率 12-20 次 / 分，SpO₂≥94%（未吸氧状态），血压、心率波动＜基础值 20%；
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活动能力：能独立坐起、站立，无头晕、乏力（需在医护人员陪同下行走 10 米无不适）；
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其他：无严重恶心呕吐、腹痛、出血等操作相关并发症；
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陪同要求：必须有成年监护人陪同离院，且离院后 24 小时内不得驾驶、操作精密仪器或饮酒（药物残留可能影响判断力）。
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记录要求：所有镇静操作需记录 “术前评估结果、镇静药物种类 / 剂量、术中监测数据、术后恢复情况”，形成完整的 “镇静病历”，便于追溯和分析；
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培训考核：每年对所有参与镇静的医护人员进行 “再培训”（包括最新指南、不良事件案例分析），考核合格方可继续从事镇静相关工作；
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定期复盘：每季度对镇静相关不良事件（如呼吸抑制、过敏反应）进行汇总分析，找出流程漏洞（如设备准备不足、监测不及时），制定改进措施。
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呼吸抑制（SpO₂＜85%）：
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立即停止镇静药物输注，抬高患者下颌（开放气道），给予高流量吸氧（100% 氧浓度）；
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若无效，使用球囊面罩通气（频率 10-12 次 / 分），必要时置入口咽通气管；
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若仍无改善（SpO₂＜80% 持续 30 秒），立即呼叫麻醉科团队，准备喉罩或气管插管；
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严重低血压（收缩压＜80 mmHg）：
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快速补液（晶体液 250-500 mL），抬高下肢（增加回心血量）；
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若无效，给予血管活性药物（如麻黄碱 5-10 mg 静推，或去甲肾上腺素 0.05 μg/(kg・min) 泵注）；
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药物过敏（皮疹、喉头水肿）：
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立即停用可疑药物，给予肾上腺素（0.3-0.5 mg 肌注，成人），静脉注射地塞米松 10 mg；
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若出现喉头水肿导致呼吸困难，立即行环甲膜穿刺或气管切开（挽救生命优先）。
2018 CAS《镇静程序意见书》的核心价值在于 “将镇静从‘经验性操作’转化为‘标准化流程’ ”，临床实践中需重点把握 3 个关键点：
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分层管理：根据镇静深度和患者风险等级，匹配相应资质的人员和设备，避免 “低资质人员处理高风险镇静”；
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全程监测：深度镇静强制使用 ETCO₂监测，中度镇静加强呼吸循环观察，早期识别呼吸抑制等风险；
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安全底线：无论何种镇静，必须备好急救药物和气道设备，确保团队中有 “能处理紧急情况的人”。
该意见书的推广，有效降低了加拿大镇静相关不良事件发生率（如呼吸抑制发生率从 2010 年的 1.2% 降至 2018 年的 0.3%），为全球镇静实践提供了 “风险可控、流程清晰” 的参考模板。