《TAVR 手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》由中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会制定,旨在提高 TAVR 手术麻醉管理质量。以下是部分主要内容:
-
麻醉方式选择:
-
全身麻醉:经锁骨下、升主动脉及心尖路径的手术创伤大、刺激强,常规选择气管内插管全身麻醉。此外,一般情况差或心衰不能平卧者、可预见的困难气道者、老年痴呆症或精神疾患等不能合作者以及初期开展 TAVR 手术的中心,也推荐全身麻醉。
-
监测麻醉管理(MAC)或局部麻醉:对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可以选择 MAC 或局部麻醉。
-
诱导前准备:必须先检查麻醉用品与器具,备好紧急气道、机械通气装置以及循环支持药物,随时做好心肺复苏准备。对于心衰及明显心肌缺血患者,建议转运过程中持续吸氧并泵注血管活性药物入手术室。入室后可给予适当镇静,在局部麻醉下行动脉穿刺测压,动脉血管选择应以不影响手术路径为原则。
-
全身麻醉管理方案:
-
麻醉诱导:诱导药物优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵,也可根据患者情况和各中心自身经验选用咪达唑仑(不适用于高龄患者)、丙泊酚、维库溴铵等。诱导总原则是缓慢诱导,极力维持血流动力学稳定。
-
静脉穿刺:通常诱导后行深静脉穿刺置管,一般选择颈内静脉。诱导风险较大者,建议在诱导前行深静脉穿刺置管。
-
麻醉维持:通常选择静吸复合麻醉,可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。经心尖路径手术应于切皮、悬吊心包、心尖穿刺、RVP 前加深麻醉。
-
特殊操作麻醉管理:包括临时起搏器置入、建立血管入路及导丝置入、RVP 和球囊扩张、瓣膜置入等操作的麻醉管理,需根据不同操作的特点和要求,采取相应的措施,如维持内环境稳定、监测循环状态、预防心律失常等。
-
循环管理:
-
主动脉瓣狭窄(AS)患者:应保证充足的前负荷,避免心动过速,维持窦性节律,维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压。
-
主动脉瓣反流(AR)患者:需保持充足的前负荷、合适的心率及窦性节律,稍低的后负荷往往对患者有益,但应避免诱导时严重血管扩张、心肌抑制造成舒张压过低、冠状动脉供血不足而引发心律失常。