中国糖尿病远程管理专家共识（2020 版）

一、核心定位与适用范围

• 定位：为糖尿病远程管理提供初步规范，明确线上线下诊疗边界，降低远程医疗风险。
• 适用人群：能与远程团队互动、接受个性化管理并签署知情同意书的糖尿病患者；新诊断患者需先线下首诊评估，远程管理仅适用于复诊随访。
• 核心原则：合规、安全、个体化、循序渐进，线上线下联动。

二、远程管理团队与系统要求

• 团队构成（强推荐，C）：内分泌 / 全科执业医师、持证糖尿病教育护士、营养师、远程管理专员，多学科协作。
• 系统功能（强推荐，A/C）：
  • 患者综合评估、定期监测与并发症筛查预警。
  • 健康教育、个体化饮食 / 运动指导与效果评估。
  • 血糖 / 血压 / 血脂随访、线上复诊、电子病历与数据安全管理。
   

三、远程诊疗流程与数据管理

1. 初诊与复诊
   • 初诊：必须线下完成全面评估（病史、查体、实验室检查），建立基线数据。
   • 复诊：线上通过视频 / 图文进行，电子病历确认身份、规范记录，保障数据安全与隐私。
    
2. 远程查体与监测（强推荐，C/A）
   • 视频查体：糖尿病足皮损、胰岛素注射部位、甲状腺、步态等。
   • 血糖监测：优先动态血糖监测（CGM）或自我血糖监测（SMBG）数据上传；高血糖时建议查尿酮体（尤其 1 型糖尿病）。
   • 定期检查：HbA1c、尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）等，结果异常需线下复核。
    
3. 转线下 / 急诊指征（必须执行）
   • 血糖剧烈波动、严重低血糖 / 高血糖伴酮症、意识障碍。
   • 急性并发症、新发严重并发症、妊娠 / 围手术期、药物严重不良反应。
    

四、生活方式远程管理（核心推荐）

1. 饮食管理（强推荐，A/B）

• 全程饮食管理，先做营养评估，制定个体化处方。
• 推荐用经临床验证的 APP 管理饮食，记录摄入、分析热量与营养素。
• 特殊人群：1 型糖尿病少食多餐防低血糖；老年患者综合评估胃肠功能与合并症。

2. 运动管理（推荐，B）

• 个体化运动处方：每周≥150 分钟中等强度有氧运动（如快走），配合抗阻训练。
• 远程监测运动时长、强度、心率，评估效果并调整方案。
• 禁忌：血糖＞16.7mmol/L 伴酮症、严重心脑血管病变、急性感染期暂停运动。

3. 行为与心理管理（推荐，C）

• 以患者为中心，共享决策，强化自我管理依从性。
• 远程心理支持，应对焦虑 / 抑郁，提升控糖信心。

五、远程药物治疗管理（核心要点）

• 调整原则（强推荐，C）：线上复诊严禁大幅调整方案，循序渐进；优先选择低血糖风险低、剂量易调整、无需频繁监测的药物。
• 药物路径推荐
  • 二甲双胍：一线首选，肾功能正常全程可用，远程调整安全。
  • SGLT‑2i、DPP‑4i：低血糖风险低，部分药物肝肾功能不全无需调整剂量（如利格列汀），适合远程管理。
  • GLP‑1RA：周制剂更便捷，依从性好，适合远程随访。
  • 胰岛素：优先基础胰岛素，从小剂量起始，根据血糖逐步调整，严防低血糖。
   
• 安全要求：教育患者识别药物不良反应，主动上报；出现异常立即转线下。

六、并发症远程筛查与管理（推荐，C）

• 定期远程评估：眼底（上传照片）、足部（视频 / 照片）、肾功能（UACR）、心血管风险（血压 / 血脂）。
• 异常结果：必须线下进一步检查与治疗，远程仅作随访与监测。

七、质量控制与安全保障

• 定期质控：评估血糖达标率、并发症发生率、患者满意度。
• 数据安全：符合《网络安全法》《个人信息保护法》，加密存储、授权访问。
• 应急机制：明确线上转线下 / 急诊流程，保障患者安全。

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