加拿大妇产科医师协会“妊娠期糖尿病指南(2019) ”要点解读

一、筛查与诊断（核心：两步法）

• 筛查时机：所有孕妇在24–28 周常规筛查；高危者（肥胖、糖尿病家族史、既往 GDM、多囊卵巢等）可提前至首次产检。
• 首选方案（两步法，Ⅲ-B）
  1. 初筛：50g 葡萄糖负荷试验（GCT），非空腹，1 小时血糖≥7.8mmol/L为异常。
  2. 确诊：异常者行75g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹≥5.3mmol/L、1h≥10.0mmol/L、2h≥8.5mmol/L，任意一项达标即诊断 GDM。
   
• 替代方案（一步法）：直接行75g OGTT，阈值同上，适用于高危或资源充足地区。
• 特殊提示：使用糖皮质激素者，筛查应在用药前或停药 **≥7 天 ** 后进行。

二、产前管理（目标：控糖 + 防巨大儿 + 降并发症）

1. 血糖控制目标（CDA 2013，Ⅱ-2B）

• 空腹 / 餐前：<5.3mmol/L
• 餐后 1 小时：<7.8mmol/L
• 餐后 2 小时：<6.7mmol
• 夜间：≥3.3mmol/L（防低血糖）
• HbA1c：≤6.0%；有低血糖风险者可放宽至 **≤7.0%**。

2. 管理路径

• 生活方式干预（一线）
  • 医学营养治疗：个体化热量，中晚期约1800–2200kcal/d，碳水化合物占40%–50%、分餐、低升糖指数。
  • 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免仰卧位剧烈运动。
  • 体重管理：按孕前 BMI 控制孕期增重。
   
• 药物治疗（生活方式不达标时启动）
  • 首选胰岛素（基础 + 餐时，安全、不通过胎盘）。
  • 二甲双胍：可作为胰岛素替代或联合，哺乳期可用；不推荐格列本脲。
   
• 胎儿监测（Ⅱ-2B）
  • 孕28 周起，每3–4 周超声评估胎儿生长、羊水量、脐动脉血流，警惕巨大儿（腹围 > 相应孕周90 百分位）。
  • 孕32 周后加强胎心监护（NST / 生物物理评分），血糖控制差者更早、更频。
   

3. 糖皮质激素使用时的血糖管理（Ⅲ-B）

• 促胎肺成熟用倍他米松后，血糖显著升高，需密切监测并调整胰岛素。
• 胰岛素调整方案（CDA）：
  • 第 1 天：夜间胰岛素 **+25%**
  • 第 2–3 天：全天胰岛素 **+40%**
  • 第 4 天：全天胰岛素 **+20%**
  • 第 5 天：全天胰岛素 **+10%–20%**
  • 第 6–7 天：逐步减至激素前剂量。
   

三、分娩管理

• 分娩时机（Ⅱ-2B）
  • 血糖控制良好、无并发症：39–40 周引产，不超过40 周。
  • 血糖控制不佳、巨大儿（估计体重 **≥4500g**）、既往死胎 / 肩难产：38 周后尽早引产。
   
• 分娩方式
  • 优先阴道分娩；估计体重 **≥4500g** 或既往肩难产者，放宽剖宫产指征。
   
• 产时血糖：维持4.0–7.0mmol/L，用胰岛素静脉输注，避免低血糖与高血糖。

四、产后管理（关键：长期随访）

• 产后即刻：多数 GDM 血糖迅速恢复正常，停用降糖药，监测血糖至稳定。
• 产后 4–12 周：行75g OGTT重新分类（正常、空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病）。
• 长期随访：OGTT 正常者，每1–3 年复查；异常者生活方式干预 + 内分泌科随访，降低 2 型糖尿病风险。
• 母乳喂养：推荐纯母乳喂养 **≥6 个月 **，可降低子代肥胖与糖尿病风险。

五、核心要点总结

1. 筛查：24–28 周两步法（50g GCT→75g OGTT），高危者提前。
2. 诊断：75g OGTT 任意一项达标即确诊。
3. 控糖：空腹 < 5.3、餐后 1h<7.8、2h<6.7mmol/L，生活方式为基础，胰岛素优先。
4. 胎儿：28 周起每 3–4 周超声，38–40 周选择性引产。
5. 产后：4–12 周 OGTT，长期随访防 2 型糖尿病。