2020 KDIGO 指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗

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一、核心定位与证据框架

• 适用人群：1 型 / 2 型糖尿病（T1D/T2D）合并任何分期 CKD（含透析、肾移植）。
• 证据体系：12 条正式推荐（GRADE 分级）+48 条实践要点，以 RCT 为核心证据KDIGO。
• 核心理念：降糖 + 心肾保护并重，优先选择兼具降糖与器官保护的药物KDIGO。

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二、综合管理框架（推荐 1–2）

1. 综合评估与目标

• 每 3–6 个月评估：eGFR、尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）、HbA1c、血压、血脂、体重、营养、心血管风险KDIGO。
• 核心目标：延缓 CKD 进展、降低心血管事件与死亡风险、控制血糖并减少低血糖KDIGO。

2. 多学科协作

• 推荐组建肾内、内分泌、心血管、营养、护理、药师团队，尤其适用于 eGFR<60 或 UACR 升高患者KDIGO。

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三、生活方式干预（推荐 3）

1. 营养

• 蛋白质：eGFR≥30 时 0.8g/kg/d；eGFR<30 时 0.6–0.8g/kg/d（避免高蛋白）KDIGO。
• 钠：<2g/d（<5g 盐），降低血压与 CKD 进展风险（2C）KDIGO。
• 热量与体重：肥胖者减重 5%–10%，改善血糖与肾功能。

2. 运动

• 每周 **≥150 分钟中等强度有氧运动 **（如快走、骑车），分次进行（1D）KDIGO。
• 避免剧烈运动，监测运动后血糖与肾功能变化KDIGO。

3. 戒烟限酒

• 戒烟：降低心血管与 CKD 进展风险；酒精：男性 < 25g/d、女性 < 15g/dKDIGO。

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四、血糖监测与目标（推荐 4）

1. 监测指标

• HbA1c：每 3–6 个月 1 次，反映长期血糖控制KDIGO。
• 自我血糖监测（SMBG）：T1D 或胰岛素治疗者每日≥4 次；T2D 口服药者按需监测KDIGO。
• eGFR：降糖药剂量调整的核心依据，每 3–6 个月复查。

2. 个体化目标（核心）

• 一般患者：HbA1c<7.0%（1B），兼顾降糖与低血糖风险KDIGO。
• 老年 / 虚弱 / 透析 / 低血糖高风险：HbA1c 7.0%–8.5%，放宽目标以安全优先KDIGO。
• 年轻 / 无并发症：可考虑HbA1c<6.5%，需严格避免低血糖KDIGO。

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五、降糖药物治疗（推荐 5–8，核心推荐）

1. 一线治疗（T2D，eGFR≥30）

• 二甲双胍：1B 推荐，eGFR≥30 起始，eGFR 30–45 减量，<30 停用；监测肾功能与维生素 B12KDIGO。
• SGLT2i：1A 推荐（最高级别），eGFR≥30 即可使用，独立于血糖，显著降低心衰住院、主要心血管事件（MACE）与 CKD 进展风险KDIGO。
  • 代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净。
  • 注意：泌尿生殖系统感染、容量不足、酮症风险；eGFR<20 不推荐。
   

2. 二线治疗（一线未达标 / 不耐受）

• GLP‑1 RA（长效）：1B 推荐，优先选择心肾获益明确的药物（如司美格鲁肽、度拉糖肽），降低 MACE 与部分肾功能获益KDIGO。
• 其他备选：DPP‑4i（如利格列汀，eGFR 无需调整）、磺脲类 / 格列奈类（低血糖风险高，仅二线备选）、胰岛素（T1D 必需，T2D 晚期 / 透析优先）。

3. 药物路径（T2D）

1. 起始：二甲双胍 + SGLT2i（eGFR≥30，1A/1B）KDIGO。
2. 未达标：加用GLP‑1 RA（1B）KDIGO。
3. 仍未达标：加用基础胰岛素，或调整为胰岛素为主方案。

4. T1D 合并 CKD

• 以胰岛素为核心，优先基础‑餐时方案；可联用 SGLT2i（eGFR≥45，需严密监测酮体与血糖）KDIGO。

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六、血压管理（推荐 9）

• 目标：<130/80mmHg（1B），优先ACEI/ARB（1A），降低尿蛋白与 CKD 进展KDIGO。
• 联用：可加用SGLT2i、利尿剂、β 受体阻滞剂；避免 ACEI+ARB + 直接肾素抑制剂三联KDIGO。
• 监测：用药后 2–4 周查肌酐、血钾，eGFR 下降 > 30% 需评估停药KDIGO。

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七、血脂管理（推荐 10）

• 目标：LDL‑C<1.8mmol/L（1B），他汀类为一线（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）KDIGO。
• 不耐受他汀：加用依折麦布；极高危者联用PCSK9iKDIGO。
• 透析患者：继续他汀，不常规强化降脂KDIGO。

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八、特殊人群管理（推荐 11–12）

1. 透析患者

• 降糖：优先胰岛素（短效 / 基础），或利格列汀、SGLT2i（eGFR≥15）；避免二甲双胍、磺脲类。
• 目标：HbA1c 7.0%–8.5%，减少低血糖与透析相关波动KDIGO。

2. 肾移植患者

• 免疫抑制剂 + 降糖药联用：优先SGLT2i、GLP‑1 RA、DPP‑4i；避免影响免疫抑制剂代谢的药物KDIGO。
• 监测：血糖、肾功能、排斥反应与感染风险KDIGO。

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九、关键实践要点

1. SGLT2i 优先：无论 HbA1c 是否达标，eGFR≥30 的 T2D 合并 CKD 均应使用（1A），心肾保护是核心获益KDIGO。
2. 二甲双胍安全边界：eGFR≥30 可用，30–45 减量，<30 停用；长期用者每 2 年查维生素 B12。
3. 低血糖防控：老年 / 透析 / 肾功能不全者放宽 HbA1c，避免强效胰岛素促泌剂KDIGO。
4. 多靶点管理：血糖 + 血压 + 血脂 + 生活方式 + 体重，综合获益远大于单一降糖KDIGO。

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十、指南核心价值

• 首次明确SGLT2i 在 CKD 合并糖尿病中的一线地位，实现从 “单纯降糖” 到 “心肾保护优先” 的范式转变KDIGO。
• 个体化、循证、可操作，覆盖全病程与特殊人群，为临床提供清晰决策路径KDIGO。