《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读

一、核心更新要点（5 大关键突破）

1. 首次明确 2 型糖尿病缓解定义（里程碑更新）

• 缓解标准：停用所有降糖药物≥3 个月，HbA1c＜6.5% 且空腹血糖＜7.0 mmol/L。
• 分层定义：
  • 部分缓解：停药后达标≥3 个月但＜1 年；
  • 完全缓解：停药后达标≥1 年；
  • 长期缓解：停药后达标≥5 年。
   
• 适用人群：非自身免疫型、病程短（＜5 年）、BMI≥25 kg/m²、胰岛功能尚存（空腹 C 肽≥1.1 ng/ml）的 2 型糖尿病患者。
• 临床意义：打破 “糖尿病终身用药” 认知，推动减重、代谢手术、强化生活方式等缓解策略的临床应用。

2. 血糖评估：从单一 HbA1c 到多元化指标（核心变革）

• 新增核心指标：TIR（葡萄糖在目标范围内时间） 正式成为血糖控制核心评估指标，与微血管并发症风险直接相关American Diabetes Association。
• 目标推荐：非妊娠成人 TIR 目标≥70%（3.9–10.0 mmol/L），同时关注TBR（低血糖时间）＜1%、TAR（高血糖时间） 等参数American Diabetes Association。
• 工具升级：推荐AGP（动态葡萄糖图谱） 作为 CGM 标准报告，直观呈现血糖波动、低血糖风险与治疗效果American Diabetes Association。
• 临床意义：弥补 HbA1c 无法反映血糖波动与低血糖的缺陷，实现精细化血糖管理。

3. 糖尿病技术：整合化、全年龄段覆盖（实践革新）

• CGM 应用：取消成人 / 儿童、1 型 / 2 型糖尿病的技术应用界限，实时 CGM 联合胰岛素治疗适用于所有需胰岛素治疗的患者，可降低 HbA1c、减少低血糖。
• 胰岛素泵：强化闭环胰岛素泵（人工胰腺） 推荐，尤其适用于 1 型糖尿病与血糖波动大的 2 型糖尿病患者。
• POC A1C：明确仅FDA 批准用于诊断的即时检测 A1C 可用于糖尿病诊断，规范临床应用。

4. 心血管风险管理：从 “预防” 到 “全流程管控”

• 更名升级：将 “心血管疾病预防” 改为 **“预防血管疾病和死亡”**，纳入微血管并发症与全因死亡管理。
• 风险评估：推荐使用ASCVD 风险计算器 常规评估，同时关注低血糖、低睾酮（男性）等合并症对心血管的影响。
• 药物优先：合并 ASCVD / 高危患者，SGLT-2i、GLP-1RA 为一线首选，独立于 HbA1c 水平，优先用于心血管保护。
• 长期证据：纳入大庆研究、DPPOS 长期随访数据，证实早期生活方式干预可降低心血管与全因死亡率、延长寿命。

5. 分类与诊断：细化分型、规范筛查

• 纳入 LADA：将成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA） 正式纳入 1 型糖尿病范畴，强调抗体检测与胰岛功能评估的重要性。
• 诊断标准：保留 FPG≥7.0 mmol/L、OGTT 2h PG≥11.1 mmol/L、HbA1c≥6.5%，明确无症状人群需重复检测确认。
• 筛查策略：不推荐无症状低危人群广泛筛查 1 型糖尿病；高危人群（家族史、自身抗体阳性）可纳入研究性筛查。

二、关键临床推荐（分模块核心要点）

1. 预防与生活方式管理

• 国家层面干预：强化生活方式宣传的成本效益，推荐减重 5–10%、规律运动、地中海饮食等作为 2 型糖尿病预防核心策略。
• 患者中心沟通：新增非评判性语言 沟通推荐，减少患者病耻感，提升自我管理依从性American Diabetes Association。

2. 血糖控制目标（个体化）

• 一般成人：HbA1c＜7.0%，TIR≥70%，避免低血糖American Diabetes Association。
• 老年 / 合并症：宽松目标（HbA1c＜8.0–8.5%），优先安全，减少低血糖风险。
• 妊娠糖尿病：严格目标（HbA1c＜6.0–6.5%），降低母婴并发症。

3. 药物治疗路径（2 型糖尿病）

1. 一线：二甲双胍（无禁忌时首选）+ 生活方式干预。
2. 二线：合并 ASCVD / 心衰 / CKD → SGLT-2i/GLP-1RA；未合并 → 依据体重、低血糖风险、费用选择。
3. 三线：联合治疗（二甲双胍 + SGLT-2i/GLP-1RA + 基础胰岛素）。
4. 四线：胰岛素强化治疗（基础 + 餐时）。

4. 并发症筛查与管理

• 微血管：每年筛查视网膜病变、肾病、神经病变，早期干预。
• 大血管：血压＜130/80 mmHg，LDL-C＜2.6 mmol/L（高危＜1.8 mmol/L），抗血小板治疗。
• 其他：常规筛查脂肪肝、抑郁、认知功能障碍、男性低睾酮等合并症。

三、临床实践意义与启示

1. 理念革新：从 “控制血糖” 转向 **“改善整体健康、预防并发症、实现缓解”**，强调长期获益与生活质量。
2. 技术赋能：CGM、闭环泵等技术从 “辅助” 变为 “核心工具”，推动糖尿病管理向精准化、智能化发展。
3. 个体化强化：基于年龄、合并症、低血糖风险、患者偏好制定目标与方案，拒绝 “一刀切”。
4. 中国适配：2 型糖尿病缓解、TIR 评估、SGLT-2i/GLP-1RA 优先等更新，与中国指南高度契合，为临床实践提供权威依据。

四、与 2020 版对比（核心差异）