《2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》最大突破是：将心血管风险分层作为降糖药物选择的核心依据，对合并 ASCVD、心衰、CKD 或高 / 极高危人群，优先推荐 SGLT2i 与 GLP‑1RA，二甲双胍仅作为中危人群首选。
一、2 型糖尿病心血管风险分层（核心框架）
指南将 T2DM 患者分为极高危、高危、中危三级，直接决定治疗强度与药物选择。
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风险等级 |
判定标准 |
核心特征 |
治疗导向 |
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极高危 |
确诊 ASCVD；或 CKD G3a–G5；或心衰；或靶器官损害 |
已发生 / 高概率发生心肾事件 |
强化多靶点；优先 SGLT2i/GLP‑1RA（I，A） |
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高危 |
无 ASCVD，但：年龄 ≥50 岁 + 病程 ≥10 年 + ≥1 个 CV 危险因素 |
长期高风险暴露 |
强化降脂 / 降压；优先 SGLT2i/GLP‑1RA（I，B） |
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中危 |
年龄 <50 岁、病程 <10 年、无靶器官损害 |
低短期风险 |
常规管理；首选二甲双胍（I，A） |
注：CV 危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发 CVD 家族史等。
二、防治心血管病的降糖药物选择（按风险分层）
1. 极高危 / 高危人群（合并 ASCVD、心衰、CKD 或高风险）
核心推荐：无论 HbA1c 是否达标，优先启用 SGLT2i 或 GLP‑1RA。
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SGLT2 抑制剂（SGLT2i）
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代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净
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循证证据：显著降低3P‑MACE、心衰住院、心血管死亡；卡格列净还可延缓肾病进展。
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适用场景：合并 ASCVD、心衰、CKD G3a–G5 患者首选；一级预防可预防心衰与肾病。
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推荐级别：I，A。
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GLP‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）
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代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽
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循证证据：显著降低主要不良心血管事件（MACE），尤其动脉粥样硬化性事件；兼具减重、降压、调脂获益。
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适用场景：合并 ASCVD 或高 / 极高危患者首选注射类药物。
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推荐级别：I，A。
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二甲双胍
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定位：基础用药，可与 SGLT2i/GLP‑1RA 联用；不单独作为极高危 / 高危一线。
2. 中危人群（无 CVD、年轻、病程短）
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首选：二甲双胍（I，A）
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经典、价廉、心血管安全性良好；改善胰岛素抵抗、轻度减重、潜在心血管获益。
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备选：SGLT2i/GLP‑1RA、磺脲类、DPP‑4i、TZDs（无禁忌时）。
3. 特殊人群用药要点
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心衰患者：优先 SGLT2i（达格列净 / 恩格列净）；禁用 TZDs；慎用沙格列汀。
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CKD 患者：SGLT2i（eGFR ≥30 mL/min/1.73m²）可护肾；二甲双胍需按肾功能调整剂量。
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肥胖患者：优先 GLP‑1RA 或 SGLT2i，降糖同时减重、改善代谢风险。
三、指南核心更新与临床意义
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范式转变：从 “降糖优先” 转向 “心血管风险优先”，药物选择以心肾获益为首要考量。
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一线格局重构：极高危 / 高危人群，SGLT2i/GLP‑1RA 取代二甲双胍成为首选；中危仍以二甲双胍为基础。
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多靶点管理：降糖、降压、降脂、抗栓综合干预，SGLT2i/GLP‑1RA 是核心药物。
四、临床路径速记
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极高危 / 高危：SGLT2i 或 GLP‑1RA ± 二甲双胍
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中危：二甲双胍为基础，必要时加用其他降糖药