2021 ABCD/RA 指南：器官移植术后糖尿病（PTDM）检测与管理

---

一、核心定义与诊断时机

1. 定义

2. 诊断时机

• 正式诊断：移植后≥6 周，需移植物功能、免疫抑制剂量稳定，排除围术期感染、排斥等并发症。
• 术后 3 个月内：仅处理急性高血糖，不诊断 PTDM（因激素、应激等致一过性高血糖）。

---

二、检测与筛查方案（证据分级）

1. 术前筛查（所有移植候选者）

• 必查：空腹血糖（FPG）+ 糖化血红蛋白（HbA1c）（1B）。
• 高危者（肥胖、糖尿病家族史、既往糖耐量异常）：加做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（1B）。

2. 术后筛查（时间节点 + 方法）

（1）术后早期（0–3 个月，急性期）

• 监测：午后毛细血管血糖（CBG）（优于空腹，因激素 / 他克莫司易致餐后高血糖）。
• 干预阈值：
  • CBG＞11.0 mmol/L（2 次）：启动降糖治疗。
  • CBG 11.0–13.9 mmol/L：肾功能允许时用二甲双胍或磺脲类。
  • CBG≥14.0 mmol/L（2 次）：胰岛素（静脉 / 皮下）（1C）。
   

（2）术后稳定期（≥3 个月）

• 频率：术后 3、6、12 个月各 1 次，此后每年 1 次（1B）。
• 诊断方法（优先级）：
  1. OGTT（金标准）：敏感性最高，可检出糖耐量异常（IGT）（1B）。
  2. HbA1c≥6.5%（48 mmol/mol）：术后≥3 个月、临床稳定者适用；无症状者需 2 周后复查确认（1B）。
  3. FPG≥7.0 mmol/L 或 随机血糖≥11.1 mmol/L（伴典型症状）。
   
• 禁忌：术后 1 年内不单独用 HbA1c 诊断（贫血、红细胞更新异常致结果不可靠）（1A）。

---

三、血糖管理目标

• 核心目标：HbA1c≈7.0%（53 mmol/mol）（1B）。
• 个体化调整：
  • 合并CKD、高龄、虚弱、低血糖风险高：目标放宽至7.5%–8.0%。
  • 年轻、无并发症、自我管理好：可趋近6.5%。
   
• 血糖监测：稳定期每 3 个月查 HbA1c；急性期每日监测 CBG 4–7 次。

---

四、药物治疗路径（分阶段）

1. 术后早期（0–3 个月，高血糖处理）

• 首选：胰岛素（静脉短效 / 皮下基础 + 餐时），避免口服药（肾功能未稳、药物相互作用）。
• 备选：肾功能正常、无禁忌时，二甲双胍小剂量起始（1C）。

2. 长期管理（≥3 个月，PTDM 确诊后）

（1）一线药物（按优先级）

1. 二甲双胍：肾功能允许（eGFR≥30 mL/min/1.73m²）首选，减重、不增加低血糖风险（1B）。
2. SGLT-2 抑制剂：eGFR≥45、无泌尿生殖系感染风险者优先；护肾、护心、降体重（1B）。
3. GLP-1 受体激动剂：肥胖、心血管高危者优选；减重、不低血糖（1B）。
4. DPP-4 抑制剂：肾功能不全者可用，低血糖风险低（2B）。

（2）二线 / 联合治疗

• 磺脲类 / 格列奈类：慎用（增加低血糖、体重风险），仅用于其他药物禁忌时（2C）。
• 胰岛素：口服药失效、HbA1c＞9.0%、急性并发症时启动；优先基础 + 餐时方案（1C）。

（3）药物禁忌与注意

• 禁用 / 慎用：噻唑烷二酮类（增加心衰、骨折风险，移植人群避免）（1A）。
• 免疫抑制相互作用：他克莫司 / 环孢素 + 降糖药需监测血药浓度与血糖。

---

五、免疫抑制方案调整（降低 PTDM 风险）

1. 诱导期

• 尽量减少激素累积剂量，避免长期大剂量（1B）。
• 高危者：用无激素诱导方案（如抗 IL-2 受体单抗）（2B）。

2. 维持期

• 优先：他克莫司低剂量（血药谷浓度 5–8 ng/mL）+ 霉酚酸酯（MMF），减少激素（1B）。
• 替代：环孢素（PTDM 风险低于他克莫司）或依维莫司（代谢影响小）（2B）。
• 激素：尽早减量至停药（术后 3–6 个月），无法停药者用最低有效剂量（1B）。

---

六、预防策略（术前 + 术后）

1. 术前干预

• 筛查并管理糖尿病前期（IGT/IFG）：生活方式干预（减重、运动、饮食）（1B）。
• 优化代谢：控制肥胖、高血压、高血脂（1B）。

2. 术后干预

• 生活方式：术后 1 个月启动，目标体重减轻 5%–10%，每周≥150 分钟中等强度运动（1B）。
• 营养：低糖、低脂、高纤维，控制总热量（1B）。
• 高危人群（肥胖、激素使用、家族史）：术后 4 周启动二甲双胍预防（eGFR≥30）（2B）。

---

七、非肾移植（肝、心、肺）特殊考量

• 核心原则同肾移植，但药物代谢与免疫方案差异大：
  • 肝移植：他克莫司代谢受肝功能影响，需密切监测血药浓度 + 血糖（1C）。
  • 心肺移植：激素剂量更高，PTDM 风险更高，优先无激素 / 低激素方案（2B）。
   
• 多学科协作：移植外科、内分泌、肾内 / 心内 / 呼吸科共同管理（1B）。

---

八、关键证据分级与推荐要点