2021 ATA/BTA/ETA 共识：左旋甲状腺素 / 碘塞罗宁联合治疗甲减
核心结论：左旋甲状腺素（L‑T₄）单药仍是甲减一线治疗；联合 L‑T₄/ 碘塞罗宁（L‑T₃）不推荐常规使用，仅用于L‑T₄单药治疗后 TSH 正常但症状持续、生活质量差的患者，且需个体化、短期试验、严密监测。
一、共识背景与定位
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制定机构：美国甲状腺协会（ATA）、英国甲状腺协会（BTA）、欧洲甲状腺协会（ETA）。
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发布时间：2021 年 2 月，发表于 Thyroid 与 European Thyroid Journal。
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核心目的：梳理 L‑T₄/L‑T₃联合治疗的证据，不给出常规临床推荐，而是指导未来临床试验设计，并为临床实践提供有限、谨慎的应用原则。
二、关键共识要点（34 条共识，28 条≥75% 同意，13 条 100% 同意）
1. 一线治疗定位（100% 同意）
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L‑T₄单药是甲减的标准、首选、安全有效的治疗方案，应作为初始治疗。
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联合治疗缺乏充分、一致的 RCT 证据证明其在总体人群中优于单药。
2. 联合治疗的适用人群（100% 同意）
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仅推荐用于：L‑T₄单药治疗达标（TSH 正常），但持续存在甲减症状、生活质量显著下降的患者。
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患者需每日 L‑T₄剂量≥1.2 μg/kg，提示已接受充分替代。
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可考虑2 型脱碘酶（DIO2）、甲状腺激素转运体基因多态性相关的潜在获益人群（需进一步研究）ATA。
3. 联合治疗方案与监测（100% 同意）
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L‑T₃给药方式：优先每日 2 次；如有缓释 L‑T₃制剂，优先使用以平稳血药浓度。
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L‑T₃比例：通常为总甲状腺激素剂量的 5%–15%（个体化调整）。
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监测指标：TSH、游离 T4、游离 T3；症状评分、生活质量量表为核心终点。
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疗程：短期试验（3–6 个月）；无效则立即停药，回归单药。
4. 安全性与风险（高度共识）
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联合治疗增加医源性甲亢风险：心悸、焦虑、骨质疏松、心律失常等。
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需严密监测，避免FT3 过高、TSH 过度抑制。
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不推荐用于妊娠、儿童、老年、心血管疾病患者（证据不足、风险更高）。
5. 未来研究方向（100% 同意）
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必须开展大样本、双盲、安慰剂对照 RCT，聚焦症状持续的 L‑T₄单药达标患者。
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纳入基因多态性分层、** 患者报告结局（PRO）** 作为主要终点。
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评估缓释 L‑T₃的疗效与安全性。
三、临床实践总结（可直接应用）
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初始治疗：一律使用L‑T₄单药，目标TSH 正常。
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症状不缓解：排除依从性、吸收、合并症等问题后，仅对 TSH 正常、症状持续者考虑联合试验。
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联合方案：L‑T₄减量 + 小剂量 L‑T₃（每日 2 次或缓释），严密监测甲功与症状。
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无效 / 不耐受：3–6 个月内停药，回归 L‑T₄单药。
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禁忌人群：妊娠、儿童、老年、严重心血管病患者禁用联合。