甲状腺功能亢进症病证结合诊疗指南（2021 版）

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一、疾病诊断标准

（一）西医诊断（参照《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 2019》）

1. 临床表现：高代谢综合征（怕热多汗、多食消瘦、乏力）、精神兴奋（烦躁易怒、失眠）、心血管症状（心悸、心动过速、脉压增大）、甲状腺弥漫性肿大、突眼、胫前黏液性水肿等。
2. 实验室检查
   • 甲功：TSH 降低、FT3/FT4 升高（Graves 病核心）。
   • 自身抗体：TRAb/TSAb 阳性（诊断与复发预测）。
   • 131I 摄取率：甲亢时摄取率增高、高峰前移；甲状腺炎致毒症时降低。
    

（二）中医辨证（病证结合、分期论治）

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二、病证结合治疗方案

（一）西医基础治疗（核心）

1. 抗甲状腺药物（ATD）
   • 甲巯咪唑（MMI）：首选，半衰期长、每日 1 次，妊娠早期除外。
   • 丙硫氧嘧啶（PTU）：肝毒性较高，用于妊娠早期、甲亢危象或 MMI 不耐受。
   • 疗程：1.5～2 年，分控制、减量、维持三阶段。
    
2. β 受体阻滞剂：普萘洛尔 / 美托洛尔，快速控制心悸、手抖、焦虑等交感症状。
3. 131I 治疗 / 手术：适用于 ATD 过敏、复发、中重度甲亢或有压迫症状者。

（二）中医分期论治（协同增效、减毒防复发）

1. 早期（控制期）

• 肝郁气滞：疏肝理气，用四逆散 / 柴胡疏肝散。
• 阴虚阳亢：滋阴潜阳，用阿胶鸡子黄汤（加生牡蛎、浙贝母、石决明）。

2. 中期（减量期）

• 气阴两虚：益气养阴、宁心安神，用天王补心丹 / 参芪地黄汤。

3. 后期（巩固期）

• 痰瘀互结：理气活血、化痰消瘿，用桃红四物汤合二陈汤（加山慈菇、僵蚕）。

（三）常见并发症 / 症状的辨证处理

1. 突眼（TAO）
   • 肝火亢盛：龙胆泻肝汤加减。
   • 肝肾阴虚：杞菊地黄丸 / 二至丸加减。
   • 痰瘀阻络：加鸡血藤、川牛膝、浙贝母。
    
2. 甲状腺肿
   • Ⅰ 度（痰气郁结）：消瘰丸合半夏厚朴汤加减。
   • Ⅱ 度（痰瘀互结）：加王不留行、桃仁、土鳖虫。
    
3. 震颤
   • 肝阳上亢（手抖 / 舌颤）：天麻钩藤饮加减。
   • 阴虚阳亢（全身震颤）：三甲散加减。
    
4. 胫前黏液性水肿
   • 气虚湿盛：防己黄芪汤加减。
   • 湿热瘀阻：当归拈痛汤加减。
    

（四）辨指标治疗（针对西药副作用）

• 肝损伤：加水飞蓟、垂盆草、茵陈、五味子。
• 白细胞 / 粒细胞减少：加黄芪、党参、当归、阿胶。

（五）专病专药与中成药

1. 富碘中药（海藻、昆布、海带）

• 适用：ATD 不耐受、拒绝 131I / 手术、轻中度 GD。
• 用法：单药5～30g，疗程3 个月，每 2 周监测甲功。
• 慎用：重度甲亢（FT4、TRAb 显著升高）。

2. 调节免疫中药

• 抑制免疫：昆明山海棠、雷公藤、穿山龙（孕妇禁用，监测肝肾）。
• 扶正免疫：女贞子、墨旱莲、黄精。
• 双向调节：黄芪、人参、麦冬、五味子。

3. 常用中成药

• 甲亢宁胶囊：滋阴潜阳、软坚散结，用于阴虚阳亢证。
• 甲亢灵胶囊：同甲亢宁，改善甲功与症状。

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三、中西医结合治疗三阶段方案（临床实操）

1. 控制期（4～8 周）：西药为主、中药为辅。足量 ATD+清肝泻火、化痰散结中药（如龙胆泻肝汤合四海舒郁丸），快速控制症状、降低激素。
2. 减量期（3～6 个月）：西药减量、中药调免。ATD 逐步减量，中药转为益气养阴、疏肝健脾（黄芪、党参、麦冬、柴胡），减少副作用、调节免疫。
3. 巩固期（6～12 个月）：西药维持、中药固本。ATD 最小有效量，中药以扶正固本（六味地黄丸、生脉散）为主，稳定甲功、降低复发。

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四、停药与复发预防

• 停药指征：甲功正常 **≥6 个月 **、症状消失、TRAb 转阴 / 显著降低。
• 预防复发：巩固期坚持中药调理，避免劳累、精神刺激、高碘饮食，定期复查甲功与 TRAb。

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五、指南核心要点

1. 西医诊断：以TSH、FT3/FT4、TRAb为核心，结合临床表现与 131I 摄取率。
2. 中医辨证：按早、中、后三期，对应肝郁气滞 / 阴虚阳亢、气阴两虚、痰瘀互结证型。
3. 治疗原则：西医控制指标、中医调理体质、病证结合、分期论治，兼顾症状改善与免疫调节，降低复发。
4. 用药安全：ATD 需监测肝功、血常规；中药在辨证基础上使用，避免盲目用富碘药。