2021 JBDS-IP指南：高血糖和类固醇（糖皮质激素）治疗

一、核心背景与适用范围

• 发布：2021‑05，英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS‑IP），为第 2 版。
• 目标：规范类固醇诱导高血糖 / 类固醇糖尿病的识别、监测与降糖治疗。
• 适用：住院 / 门诊使用糖皮质激素（泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等）的成人，含原有糖尿病、糖尿病前期、新发高血糖人群。

二、类固醇高血糖的特点

• 机制：促进肝糖异生、拮抗胰岛素、加重胰岛素抵抗，午餐后至睡前血糖升高最显著。
• 血糖谱：
  • 每日 1 次晨间激素（如泼尼松 5–60mg）：午 / 晚餐后、睡前高，空腹可正常。
  • 长效 / 多次激素（地塞米松、静脉甲泼尼龙）：全天持续高血糖。
   

三、血糖监测方案（分级）

1. 无糖尿病、低‑中剂量激素：每日 1 次（午餐前 / 后 2h）。
2. 血糖＞12mmol/L：每日 4 次（三餐前 + 睡前）。
3. 原有糖尿病、高剂量激素、血糖波动大：每日 4–7 次 + 必要时夜间监测。
4. 激素加量：每日 1 次；激素减量：监测加密，避免低血糖。

四、血糖控制目标

• 住院：毛细血管血糖 6.0–10.0mmol/L（多数）；重症可放宽至7.8–10.0mmol/L。
• 门诊：餐前＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。
• 关键：避免＜4.0mmol/L，激素减量期严防低血糖。

五、降糖治疗路径（核心）

1. 治疗原则

• 首选：胰岛素（匹配激素时效、灵活调整）。
• 阶梯：生活方式→口服药→胰岛素→联合方案。
• 匹配：胰岛素类型 / 时间与激素作用峰一致。
• 减量：激素每减 5mg 泼尼松当量，胰岛素减 20%–25%、格列齐特减 40mg，同步下调。

2. 非胰岛素方案（轻中度高血糖、无酮症）

• 二甲双胍：一线，500mg bid→1g bid，无低血糖、不增重。
• 磺脲类：格列齐特40mg 晨起→最大 320mg/d（晨 240mg），侧重餐后。
• DPP‑4i/SGLT‑2i：可选，低血糖风险低；SGLT‑2i 需警惕泌尿系感染、容量不足。
• 不推荐：噻唑烷二酮类（心衰、骨折风险）。

3. 胰岛素方案（中‑重度高血糖、原有糖尿病、口服药失效）

• 每日 1 次晨间激素（泼尼松）：
  • 首选：早晨中效胰岛素（NPH），覆盖午‑晚‑睡前高峰。
  • 基础‑餐时：基础胰岛素移至早晨，中餐前短效 / 速效加量（占全天餐时 50%+）。
   
• 长效 / 多次激素（地塞米松、静脉激素）：
  • 方案：基础‑餐时（每日多次注射）或基础 + NPH，全天覆盖。
   
• 起始剂量：0.3–0.5U/kg/d；每 24–48h 按血糖每次 ±2U滴定，常需较常规增 40%。
• 强化：血糖＞16.7mmol/L 或酮症，启动静脉胰岛素输注。

4. 不同人群管理要点

• 1 型糖尿病：全程胰岛素，基础‑餐时强化，激素期增量 50%–80%。
• 2 型糖尿病：口服药→胰岛素阶梯；优先早晨 NPH 或基础‑餐时。
• 新发类固醇糖尿病：先监测→生活方式→口服药→胰岛素，多数激素停用后可缓解。

六、激素减量与停药期管理

• 原则：激素与降糖药同步阶梯减量，严防低血糖。
• 监测：停药后继续监测至血糖正常；持续高血糖者3 个月后查 HbA1c/OGTT评估糖尿病。
• 出院：带激素者至少每日 1 次监测；血糖稳定后逐步减少。

七、关键执行要点

1. 启动激素前：筛查血糖 / HbA1c，评估风险。
2. 治疗核心：胰岛素方案匹配激素类型与血糖峰，晨间激素优先早晨中效 / 基础胰岛素。
3. 全程：密切监测 + 及时滴定 + 同步减量，平衡降糖与安全。