中国互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理专家指导建议（2022，核心概要）

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一、核心适用与准入规则（强约束）

1. 服务对象（准入 / 排除）

2. 医师与平台资质（合规底线）

• 医师：执业注册 + 3 年以上独立临床经验 + 实体医院批准 + 电子实名认证；优先内分泌 / 全科 / 糖尿病专科护士 + 营养师 / 运动师 / 心理师组成多学科团队。
• 平台：依托实体医疗机构的互联网医院，符合《互联网医院管理办法（试行）》，具备电子病历、处方、数据安全、双向转诊功能。

3. 线上诊疗认定（复诊标准）

1. 诊断明确、治疗后血糖稳定；
2. 慢性并发症治疗后病情稳定；
3. 方案调整后代谢指标（HbA1c、血脂、血压）达标 / 接近达标；
4. 医师评估适合线上管理的其他情况。

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二、全流程规范（评估→诊疗→管理→转诊）

1. 术前 / 初评（线上启动前必做）

• 核心评估：病史 + 用药史 + 血糖（空腹 / 餐后 / HbA1c）+ 血压 + BMI / 腰围 + 血脂 / 肾功能 / 肝功能 + 并发症筛查（眼底、尿微量白蛋白、神经传导等）+ 生活方式（饮食 / 运动 / 烟酒 / 睡眠）+ 心理状态 + 依从性 + 低血糖风险。
• 工具：智能血糖仪 / 血压计 / 体脂秤等可穿戴设备，实时上传数据至云平台；建立电子健康档案（保存≥15 年），诊疗记录（图文 / 音视频）保存≥3 年。

2. 线上诊疗核心规范

1. 接诊方式：图文 / 电话 / 视频；优先视频（更全面），回应速度影响满意度（1 分钟内接诊满意度达 82.3%），注重人文关怀。
2. 诊断与治疗：遵循现行糖尿病指南（如 CDS 指南），个体化制定方案（药物 + 监测 + 饮食 + 运动 + 教育 + 心理）；严禁 AI 自动生成处方。
3. 电子处方：医师本人开具 + 电子签名 + 药师审核；可委托合规第三方配送；禁售麻醉 / 精神 / 毒性药品，胰岛素等特殊药品按规范管理。
4. 随访频率
   • 常规：每 2 周随访症状 / 血糖 / 血压 / 用药；每 3 个月复诊全面评估；HbA1c 每 3–6 个月检测；并发症每年筛查 1 次（稳定者每 6 个月复评）。
   • 强化：血糖波动大、方案调整期、合并并发症者，缩短至每周 1–2 次随访。
    

3. 线上线下双向转诊（关键安全闭环）

（1）线下转线上（准入）

（2）线上转线下（强制指征，任一即转）

1. 急性并发症 / 慢性并发症急性加重；
2. 3–6 个月治疗后血糖 / 血压 / 血脂仍不达标；
3. 血糖 / 体重显著波动、严重低血糖 / 药物不良反应；
4. 新并发症需线下评估 / 有创检查；
5. 患者要求转线下、依从性差无法线上管理；
6. 医师判断需线下诊疗的其他情况。

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三、核心管理策略（个体化 + 综合干预）

1. 血糖监测与目标（分层管理）

2. 药物治疗（线上调整原则）

• 优先：口服药（二甲双胍、SGLT-2i、DPP-4i 等）稳定期调整；胰岛素（基础 + 餐时）需线下评估后启动，线上仅可微调剂量（需严密监测血糖）。
• 禁忌：线上禁止启动胰岛素强化治疗、GLP-1RA 周制剂等需严格监测的药物；禁止调整透析 / 移植患者的降糖方案。

3. 生活方式干预（线上核心抓手）

• 饮食：控总热量、均衡营养（碳水 50%–60%、蛋白 15%–20%、脂肪 20%–30%），限添加糖 / 精制碳水 / 反式脂肪，规律三餐，避免暴饮暴食。
• 运动：每周≥150min 中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等）+2–3 次抗阻运动；避免空腹剧烈运动，防低血糖。
• 教育：线上推送科普、直播、短视频；一对一指导自我管理（血糖监测、胰岛素注射、低血糖处理）；心理干预（焦虑 / 抑郁筛查与疏导）。

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四、质量控制与安全保障（强推荐）

1. 制度建设：设立医疗质量管理部门，建立服务、信息、处方、病历、隐私保护、应急（停电 / 断网 / 设备故障）等制度；定期培训考核医护人员。
2. 数据与隐私：全生命周期数据管理（加密、脱敏、追溯），遵守《个人信息保护法》；严禁泄露患者隐私。
3. 风险防控：
   • 低血糖：线上宣教识别与处理（吃糖 / 饼干→15min 复测→无效线下就医）；
   • 药物不良反应：及时上报，必要时转线下；
   • 并发症：定期提醒线下筛查，异常立即转诊。
    
4. 考核与持续改进：定期评估达标率、依从性、患者满意度、转诊率、不良事件发生率，优化流程与方案。

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五、临床速查卡片（门诊直接用）