二甲双胍辅助治疗合并 2 型糖尿病的恶性肿瘤患者的专家共识（2022 年版）核心摘要

一、核心机制与总体推荐

（一）核心抗肿瘤机制（循证基础）

1. 激活 AMPK 通路，抑制 mTOR/HIF-1α，阻断肿瘤细胞增殖、侵袭与血管生成；
2. 改善胰岛素抵抗、降低高胰岛素血症，减少肿瘤生长的代谢驱动；
3. 增强放化疗敏感性，逆转多药耐药；
4. 调节肠道菌群、减轻慢性炎症，改善肿瘤微环境。

（二）总体推荐原则（强推荐，中等质量证据）

二、适应证与禁忌证

（一）推荐适应证（强推荐）

1. 合并 T2DM 的肺癌、结直肠癌、乳腺癌（ER+）、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌、卵巢癌、子宫内膜癌等多数恶性肿瘤；
2. 肿瘤治疗前 / 中 / 后（手术、放化疗、靶向 / 免疫治疗），无禁忌者均推荐使用；
3. 糖尿病前期（空腹血糖≥6.1mmol/L 或 7.8≤餐后 2h＜11.1mmol/L）合并肿瘤高危 / 确诊者，排除禁忌后尽早启动。

（二）绝对禁忌证（强推荐，禁用）

1. 严重肾功能不全（eGFR＜30mL・min⁻¹・1.73m⁻²）；
2. 急性肾损伤、严重脱水、休克、严重感染（脓毒症）；
3. 严重肝功能不全、急性酒精中毒 / 酗酒；
4. 代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒）；
5. 对二甲双胍过敏；
6. 维生素 B12 / 叶酸缺乏未纠正者（慎用，优先纠正）。

（三）相对禁忌 / 慎用（弱推荐，个体化）

• eGFR 30~45mL・min⁻¹・1.73m⁻²：减量使用，密切监测肾功能；
• 造影检查 / 围手术期：术前 48h 停药，术后 48h 复查肾功能正常后恢复；
• 老年（≥80 岁）、营养不良、重症患者：从小剂量起始，缓慢滴定。

三、剂量方案与给药策略（强推荐，中等质量证据）

（一）常规剂量（成人，可耐受最大剂量）

（二）特殊场景剂量调整

1. 放化疗期间：维持可耐受最大剂量，增强放化疗敏感性；若出现严重胃肠道反应 / 肾功能波动，临时减量至 500~1000mg/d，症状缓解后尽快恢复；
2. 围手术期：术前 48h 停药，术后禁食期暂停，恢复进食且肾功能正常后，从 500mg/d 起始滴定；
3. 肾功能不全：eGFR 45~59：无需减量；30~44：减量至≤1000mg/d；＜30：禁用；
4. 老年 / 体弱患者：起始 500mg qd，缓慢滴定，最大剂量不超过 1500mg/d。

四、监测与不良反应管理（强推荐）

（一）核心监测项目

（二）不良反应管理

1. 胃肠道反应（腹泻、恶心、腹胀，发生率 10~20%，多为早期一过性）：
   • 起始小剂量 + 餐中服 + 缓慢滴定；
   • 严重者换用缓释剂型或临时减量，避免停药；
    
2. 乳酸酸中毒（罕见但致命，多见于肾功能不全 / 缺氧 / 酗酒）：
   • 立即停药，补液、纠正酸中毒、透析支持；
   • 预防：严格把控禁忌证，避免脱水 / 缺氧 / 酗酒；
    
3. 维生素 B12 缺乏：长期使用（≥1 年）者常规补充，避免神经病变。

五、不同肿瘤类型的特异性推荐（核心速查）

六、特殊人群管理（弱推荐，个体化）

1. 老年患者（≥65 岁）：优先缓释剂型，小剂量起始，密切监测肾功能与低血糖；
2. 儿童 / 青少年：仅在合并 T2DM 的恶性肿瘤（如白血病、脑瘤）中，在儿科内分泌 + 肿瘤医师共同评估下使用，剂量按体重折算（10~15mg/kg・d，分次）；
3. 妊娠 / 哺乳期：禁用二甲双胍，改用胰岛素降糖；
4. 免疫治疗联合：不增加免疫相关不良反应风险，可常规使用，密切监测血糖与炎症指标；
5. 营养不良 / 恶病质：优先纠正营养状态，小剂量起始，避免胃肠道反应加重营养不良。

七、临床速查卡片（门诊 / 病房直接用）