继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识

一、手术指征与术前评估（强推荐）

（一）绝对指征（满足任一）

1. 药物治疗无效的严重高 PTH（iPTH＞800pg/mL）伴高钙 / 高磷血症，钙磷乘积＞55mg²/dL²。
2. 影像学证实甲状旁腺增生 / 结节，伴骨骼、心血管、皮肤等靶器官损害。
3. 难治性瘙痒、肌无力、骨折、血管钙化、左室肥厚等临床症状显著。

（二）术前 MDT 评估核心模块

二、围手术期核心管理策略（证据等级：1-2 级）

（一）术前准备（强推荐）

1. 透析调整：术前 24h 行无肝素透析，维持血钾＜5.0mmol/L，血钙 1.0-2.1mmol/L，血磷＜2.26mmol/L。
2. 药物调整：停用活性维生素 D、拟钙剂，术前 1 天起静脉补钙（元素钙 15mg/kg），预防术后低钙血症。
3. 体位训练：术前 3 天开始颈部后伸训练，降低术中体位相关并发症风险。

（二）术中关键操作（强推荐）

1. 手术方式：首选甲状旁腺全切除术 + 前臂自体移植（TPTX+AT），异位旁腺需完整切除。
2. 术中监测：实时 PTH 检测，切除后 10min、30min PTH 较基础值下降＞50% 提示手术成功。
3. 喉返神经保护：术中神经监测仪全程监护，避免损伤。

（三）术后并发症防控（强推荐）

1. 低钙血症（最常见）
   • 治疗：术后立即静脉泵注葡萄糖酸钙，维持血清总钙 1.8-2.2mmol/L，症状缓解后过渡到口服碳酸钙 + 骨化三醇。
   • 监测：术后 1-3 天每 4-6h 测血钙，3 天后每日 1 次，持续 1 周。
    
2. 伤口出血与感染
   • 预防：术后 24h 内无肝素透析，避免抗血小板 / 抗凝药物；常规抗生素预防感染。
   • 处理：伤口血肿需紧急清创，压迫气管时立即床旁切开减压。
    
3. 喉返神经损伤：术后出现声音嘶哑者，立即喉镜检查，早期营养神经治疗，必要时手术探查。

（四）术后透析与饮食管理（强推荐）

1. 透析方案：术后第 1 天可行无肝素透析或枸橼酸抗凝透析；低钙血症者用高钙透析液（离子钙 1.75mmol/L）。
2. 饮食调整：开放高钙高磷饮食，促进钙磷吸收，维持营养平衡。

三、术后随访与长期管理（强推荐）

（一）短期随访（术后 1-4 周）

1. 指标监测：每周复查 iPTH、血钙、血磷，直至稳定；iPTH 目标值 150-300pg/mL。
2. 药物调整：根据血钙水平调整钙剂与骨化三醇剂量，避免低钙抽搐或高钙血症。

（二）长期管理（术后 1 年以上）

1. 定期监测：每 3-6 个月复查 iPTH、钙、磷、碱性磷酸酶；每年行颈部超声、骨密度检查。
2. 移植腺体功能评估：前臂移植区出现高 PTH 时，可行局部超声或 99mTc-MIBI 显像，必要时切除亢进移植组织。

四、特殊人群管理（专家共识）

1. 老年 / 衰弱患者：术前加强心肺功能评估，术中简化手术流程，术后延长监护时间，优先静脉补钙，避免低血压。
2. 心血管高危患者：术前优化血压、纠正心衰，术中控制血压波动，术后早期启动抗栓治疗（无出血风险时）。
3. 透析通路管理：术前评估内瘘功能，术后避免内瘘侧肢体受压，早期使用抗血小板药物预防血栓形成。

五、核心推荐要点（精简版）

1. 手术指征聚焦高 PTH、靶器官损害与药物治疗无效，术前 MDT 评估决定手术时机与方案。
2. 围术期以 “纠正电解质、保护神经、防控低钙” 为核心，术后低钙血症需阶梯式补钙。
3. 术后长期随访需兼顾 PTH、钙磷代谢与移植腺体功能，实现个体化管理。

六、临床实践启示

1. MDT 模式是 SHPT 围手术期安全的核心保障，各科室协同优化术前评估、术中操作与术后康复。
2. 术后低钙血症是手术成功的标志，需规范化补钙与监测，避免严重并发症。
3. 长期管理需平衡 PTH 控制与钙磷代谢，降低心血管与骨骼相关风险。