该指南由 AAES 联合 ASN 发布，聚焦肾性继发性（SHPT）与三发性（THPT）甲状旁腺功能亢进的外科诊疗，以多学科协作 + 循证分层决策为核心，覆盖 50 条推荐与 3 条临床提示，为手术指征、术式选择、围术期管理及再手术提供权威依据。
一、核心背景与定义（专家共识）
（一）病理机制
SHPT 多见于慢性肾脏病（CKD）5 期 / 透析患者，因钙磷代谢紊乱、维生素 D 缺乏、FGF23 升高导致甲状旁腺弥漫性增生，PTH 代偿性升高；THPT 多发生于肾移植后，持续高 PTH 转为自主性分泌，常伴高钙血症，病理以多腺体增生为主，少数为腺瘤。
（二）核心定义
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类型 |
定义 |
常见人群 |
关键特征 |
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SHPT |
CKD 导致的 PTH 升高，伴钙磷代谢异常，无自主性分泌 |
CKD 5 期、维持性透析 |
多腺体增生，PTH 显著升高，低钙 / 高磷常见 |
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THPT |
SHPT 基础上出现 PTH 自主性分泌，伴高钙血症 |
肾移植术后 |
多腺体增生为主，少数腺瘤，高钙血症为核心表现 |
二、手术指征与评估流程（强推荐，证据等级：中 - 高质量）
（一）SHPT 手术绝对指征（强推荐）
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药物治疗（活性维生素 D、拟钙剂）无效，PTH 持续 > 800 pg/mL，伴高钙 / 高磷难以控制。
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严重骨病（骨痛、骨折、畸形、骨密度显著降低）。
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钙化防御、心血管严重钙化、进展性血管钙化。
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难治性瘙痒、肌病、神经病变，影响生活质量。
（二）THPT 手术指征（强推荐）
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肾移植后持续高钙血症（血钙 > 2.75 mmol/L）。
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PTH 持续升高，伴骨痛、骨折或移植肾损伤（如肾小管磷重吸收障碍）。
（三）术前评估流程（强推荐）
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评估维度 |
核心指标 |
推荐方法 |
决策意义 |
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生化评估 |
PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶、25-OH-D |
实验室检测 |
确认 SHPT/THPT 诊断，评估代谢紊乱程度 |
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影像学定位 |
甲状旁腺数量、大小、位置（含异位） |
超声 + 99mTc-MIBI SPECT/CT |
定位增生腺体，排除异位病变（如纵隔） |
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合并症评估 |
心血管钙化、骨密度、移植肾功能 |
CT 血管成像、骨密度检测、肾功能检查 |
评估手术风险，优化术前准备 |
三、术式选择与术中管理（强推荐，证据等级：中 - 高质量）
（一）术式分类与适应症
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术式 |
操作要点 |
适应症 |
优势 |
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全甲状旁腺切除术 + 自体移植（TPTX+AT） |
切除 4 枚腺体，取部分腺体组织移植于前臂肌肉 |
SHPT（透析患者）、THPT |
避免术后持续性甲状旁腺功能亢进，便于后续再手术 |
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全甲状旁腺切除术（TPTX） |
切除所有甲状旁腺，不做自体移植 |
钙化防御、严重心血管钙化 |
彻底去除 PTH 分泌源，降低复发风险 |
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次全甲状旁腺切除术（SPTX） |
切除 3.5 枚腺体，保留 0.5 枚正常腺体 |
SHPT（肾移植前，预期移植） |
保留部分甲状旁腺功能，减少术后低钙风险 |
（二）术中关键管理
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术中 PTH 监测：切除所有腺体后 10-20 分钟，PTH 下降 > 50% 提示切除充分（强推荐）。
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异位腺体探查：重点排查胸腺、纵隔、甲状腺实质内，必要时结合术中超声 / 荧光显影（强推荐）。
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自体移植规范：移植组织约 10-20mg，分 2-3 个部位埋植，标记移植位置（专家共识）。
四、围术期与术后管理（强推荐，证据等级：中 - 高质量）
（一）围术期准备
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纠正高磷：术前 1-2 周使用磷结合剂，控制血磷 < 1.8 mmol/L。
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改善营养：补充活性维生素 D 与钙剂，避免严重低钙（强推荐）。
（二）术后并发症管理
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低钙血症（最常见）：术后 24-72 小时监测血钙，静脉补钙 + 口服骨化三醇，目标血钙维持在 2.0-2.2 mmol/L（强推荐）。
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喉返神经损伤：术中神经监测降低损伤风险，术后出现声音嘶哑需喉镜评估，早期康复干预（专家共识）。
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移植组织坏死（自体移植后）：局部换药，必要时切除坏死组织（专家共识）。
（三）术后随访
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SHPT（透析患者）：术后每 1-3 个月监测 PTH、钙、磷，调整透析方案与药物剂量。
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THPT（肾移植患者）：术后每月监测钙、磷、PTH，评估移植肾功能，调整免疫抑制剂（强推荐）。
五、再手术与特殊人群处理（专家共识）
（一）再手术指征
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术后 PTH 持续升高，伴高钙 / 高磷、骨痛复发。
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自体移植组织增生导致 PTH 升高（可切除移植组织）。
（二）特殊人群管理
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老年患者：综合评估心肺功能，优先选择创伤小的术式（如 TPTX+AT），避免过度补钙导致心血管钙化。
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合并心血管钙化患者：术前优化钙磷代谢，术后严格控制血钙，降低钙化进展风险。
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肾移植患者：THPT 手术时机建议在移植后 6-12 个月，待肾功能稳定后进行（专家共识）。
六、核心推荐要点（精简版）
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手术核心指征：药物难治性 SHPT（PTH>800 pg/mL）、严重骨病 / 钙化防御、THPT 伴高钙血症。
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术式选择：透析患者优先 TPTX+AT，钙化防御患者选 TPTX，肾移植前可选 SPTX。
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术中监测：PTH 下降 > 50% 提示切除充分，需探查异位腺体。
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术后管理：重点防治低钙血症，长期监测钙磷代谢与 PTH。
七、临床实践启示
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强调多学科协作（内分泌、肾内科、外科、影像科），优化术前评估与术后随访。
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术式选择需结合患者人群（透析 / 移植）与合并症，平衡疗效与风险。
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术后低钙血症管理是关键，需制定个体化补钙方案，避免并发症。