2023 瑞士建议：2型糖尿病的治疗

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一、核心定位与适用人群

（一）核心定位

• 以糖化血红蛋白（HbA1c）达标、减重 5%-10%、降低心肾事件与全因死亡为核心，强调多学科协作与个体化方案。
• 适用人群：成人 2 型糖尿病患者，尤其合并心肾疾病、超重 / 肥胖、代谢综合征者。

（二）核心目标

• 短期：HbA1c 控制至 < 7.0%（个体化调整，如老年 / 虚弱者可放宽至 7.5%-8.0%）。
• 长期：减少心肌梗死、卒中、心衰、肾病等并发症，提升生活质量。

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二、基础治疗（强推荐，高质量证据）

（一）生活方式干预

1. 饮食：地中海饮食为主，限制游离糖 < 总能量 5%，饱和脂肪 < 10%，膳食纤维≥30g / 日，控制总热量以减重 5%-10%。
2. 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动 + 2 次抗阻运动，改善胰岛素敏感性与体重。
3. 行为：戒烟限酒，定期自我血糖监测，提升治疗依从性。

（二）合并症管理

1. 血压：控制 < 140/85mmHg，合并肾病 / 心衰者 < 130/80mmHg，首选 ACEI/ARB，必要时联合利尿剂 / 钙通道阻滞剂。
2. 血脂：常规用强效他汀（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀），LDL-C 目标 < 1.8mmol/L，不达目标加用依折麦布等。

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三、阶梯式药物治疗路径（强推荐，中 - 高质量证据）

（一）一线：初始双联治疗（确诊后立即启动）

1. 基础用药：二甲双胍为基石，逐步滴定至最大耐受剂量（如 2000mg / 日），禁忌或不耐受者直接用 SGLT-2i/GLP-1RA。
2. 联合方案（二选一）：
   • 二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂（如恩格列净、达格列净）：优先用于合并心衰、肾病、ASCVD 者，兼顾减重与心肾保护。
   • 二甲双胍 + GLP-1 受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：优先用于超重 / 肥胖（BMI≥28kg/m²）、食欲亢进者，强效减重并改善血糖。
    
3. 不推荐首选磺脲类、DPP-4 抑制剂（副作用多、心肾获益有限）。

（二）二线：三联治疗（双联 3-6 个月 HbA1c 不达标时）

• 方案：二甲双胍 + SGLT-2i + GLP-1RA，三类药物协同降糖、减重、护心肾，优于传统三联方案。
• 注意：监测肾功能（SGLT-2i 需 eGFR≥45ml/min/1.73m²）、胃肠道反应（GLP-1RA）、低血糖风险。

（三）三线：胰岛素治疗（三联仍不达标时）

1. 启动时机：HbA1c>9.0% 或持续高血糖伴症状（如多饮多尿、体重下降）。
2. 方案：首选基础胰岛素（如甘精胰岛素、德谷胰岛素），起始剂量 0.1-0.2U/kg/ 日，根据空腹血糖调整；必要时加用餐时胰岛素。
3. 特殊情况：初始即有严重胰岛素缺乏者，先胰岛素，再联合二甲双胍、SGLT-2i、GLP-1RA。

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四、特殊人群管理（条件推荐，中质量证据）

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五、安全监测与调整（强推荐，全程必备）

（一）核心监测指标

（二）风险防范

1. 低血糖：联用胰岛素 / 磺脲类时加强血糖监测，及时调整剂量，避免空腹运动。
2. 泌尿感染：SGLT-2i 使用者注意个人卫生，定期查尿常规。
3. 胃肠道反应：GLP-1RA 起始小剂量，逐步滴定，随餐服用减轻不适。

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六、核心推荐要点（精简版）

1. 生活方式 + 多因素管理为基础，目标减重 5%-10%，控制血压血脂。
2. 初始双联：二甲双胍 + SGLT-2i/GLP-1RA，优先心肾保护与减重。
3. 双联不达标用三联（二甲双胍 + SGLT-2i+GLP-1RA），再无效启动胰岛素。
4. 磺脲类 / DPP-4 抑制剂退居备选，特殊人群个体化调整方案。
5. 全程监测血糖、体重、心肾指标，防范低血糖与感染风险。