2023 意大利指南：2 型糖尿病的治疗（更新版）（结构化解读）

一、治疗目标与分层控制

（一）核心代谢目标

（二）心肾风险分层

1. 低危：无心血管 / 肾脏病史，eGFR≥60ml/min。
2. 中高危：既往心血管事件、心衰、eGFR＜60ml/min、微量白蛋白尿。
3. 极高危：急性心梗 / 卒中史、心衰失代偿、eGFR＜30ml/min、大量白蛋白尿。

二、非药物治疗（基础干预）

（一）营养治疗（LOE III-A）

1. 饮食模式：推荐地中海饮食（全谷物、橄榄油、深海鱼、蔬果），限制精制糖、饱和脂肪、加工食品；不推荐长期低碳水饮食（可能影响代谢）。
2. 进食原则：少食多餐，避免高糖饮料与夜间进食，优先低升糖指数食物，用 3 天膳食日记评估摄入量。
3. 热量管理：超重 / 肥胖者每日减少 300-500kcal，以 “缓慢减重 + 代谢改善” 为目标，避免快速减重致肌肉流失。

（二）体育锻炼（LOE III-A）

1. 核心要求：每周≥150 分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑车），每周≥2 天抗阻训练（哑铃、弹力带），减少久坐时间（每小时起身活动）。
2. 运动进阶：从低强度开始，每周递增 10% 时长 / 强度，兼顾心肺与肌肉功能，避免运动相关低血糖（如运动前监测血糖）。

（三）教育与行为治疗（LOE III-A）

1. 结构化教育：优先群体教育（优于个体），覆盖饮食、运动、用药、低血糖应对、并发症筛查。
2. 行为干预：自我监测、目标设定、家庭支持，提升治疗依从性，定期评估生活质量与心理状态。

三、药物治疗（核心更新，分层用药）

（一）用药原则

1. 心肾保护优先：中高危人群优先 SGLT-2i 或 GLP-1 RA，无论基线 HbA1c 水平。
2. 淘汰促泌剂：不再推荐磺脲类与格列奈类（低血糖风险高、无器官保护，可能增加心血管事件）。
3. 阶梯治疗：单药→二联→三联→胰岛素，每阶段评估疗效与安全性，避免盲目联合。

（二）分层用药方案

（三）药物剂量与监测

1. 二甲双胍：起始 500mg bid，最大 2000mg / 日；eGFR 45-60ml/min 减量，＜45ml/min 禁用。
2. SGLT-2i：起始标准剂量（如恩格列净 10mg / 日），eGFR 30-60ml/min 减量，＜30ml/min 禁用；监测泌尿感染、酮症酸中毒。
3. GLP-1 RA：起始小剂量（如利拉鲁肽 0.6mg / 日），每 1-2 周递增；监测胃肠道反应、甲状腺功能。
4. 胰岛素：基础胰岛素起始 0.1-0.2U/kg/ 日，根据空腹血糖调整；联用口服药时减少胰岛素剂量，避免低血糖。

四、特殊人群与并发症管理

（一）老年 / 虚弱患者

1. HbA1c 目标放宽至 7.5%-8.0%，优先选择低血糖风险低的药物（如 SGLT-2i、GLP-1 RA）。
2. 避免多重用药，简化治疗方案，加强跌倒与认知功能评估。

（二）合并心血管疾病

1. 既往心梗 / 卒中：优先 SGLT-2i+GLP-1 RA，联用阿司匹林 / 他汀，目标血压＜130/80mmHg。
2. 心衰患者：SGLT-2i 为首选，避免噻唑烷二酮类，监测心功能与电解质。

（三）慢性肾病（CKD）

1. eGFR 30-60ml/min：SGLT-2i 优先，二甲双胍减量，禁用磺脲类 / 格列奈类。
2. eGFR＜30ml/min：停用口服药，改用胰岛素，定期监测肾功能与电解质。

五、核心更新要点与临床价值

1. 淘汰促泌剂：基于荟萃分析，磺脲类 / 格列奈类增加全因死亡率 12%、心血管事件风险 19%，且低血糖风险高，不再推荐用于任何 2 型糖尿病患者。
2. 提升新型药物地位：SGLT-2i 与 GLP-1 RA 从二线升至中高危人群一线，强调其心肾保护与减重优势。
3. 个体化目标：根据年龄、并发症、虚弱程度调整 HbA1c，避免过度治疗与低血糖。
4. 简化路径：减少三线药物选择，聚焦证据充分的药物，降低临床决策复杂度。

六、长期监测与方案调整