2023 BTA/SE 共识声明：三碘甲状腺原氨酸（T3）治疗甲状腺功能减退（结构化解读）

一、核心定位与适用范围

（一）核心原则

1. LT4 单药仍是甲减替代治疗的首选，多数随机试验未显示 LT4+T3 联合治疗优于 LT4 单药。
2. T3 仅用于 LT4 优化治疗后仍有持续症状、且排除其他合并症的明确显性甲减患者，需医患共同决策。
3. 仅适用于非妊娠成人，聚焦英国 NHS 体系，亦适用于其他医疗场景。

（二）适用与排除人群

二、T3 使用前的 LT4 优化流程

1. 确诊显性甲减：治疗前需有 TSH≥10mU/L 且 FT4 降低的生化证据，避免误诊误治。
2. LT4 剂量优化：目标 TSH 0.3-2.0mU/L，维持 3-6 个月后评估症状；部分患者可接受 TSH 0.1-0.3mU/L（避免长期完全抑制）。
3. 合并症排查：完善血常规、维生素 D、铁代谢、甲状腺抗体、血脂、心电图、睡眠监测等，排除非甲减相关症状诱因。
4. 患者沟通：告知联合治疗的争议性、潜在获益与风险（如心悸、骨质疏松风险），确认患者知情并愿意配合监测。

三、T3 联合治疗方案与剂量调整

（一）用药方案

1. 起始策略：LT4 剂量不变，加用小剂量 T3，避免 TSH 快速波动。
2. 剂量选择
   • 常规起始：T3 5μg / 日，分 1-2 次口服（如早 8 点、下午 4 点）。
   • 剂量递增：每 2-4 周增加 5μg，直至症状改善或出现不耐受，最大剂量通常不超过 20μg / 日（避免过量致 TSH 完全抑制）。
    
3. 给药方式：与 LT4 分开服用，避免影响吸收；空腹服用，服药后 30-60 分钟再进食。

（二）剂量调整与目标

四、安全监测与不良反应管理

（一）核心监测指标

（二）常见不良反应处理

1. 心血管反应（心悸、心慌、血压升高）：立即减少 T3 剂量 5μg / 日，必要时暂停；症状缓解后重新小剂量起始，或改用更低剂量递增。
2. 神经精神症状（失眠、焦虑、震颤）：调整 T3 给药时间（如避免下午服药），减少剂量，必要时联用短效镇静药（需评估风险）。
3. 骨骼代谢异常（骨痛、骨折风险）：暂停 T3，完善骨密度检查，补充钙与维生素 D，必要时联用双膦酸盐类药物。
4. 疗效不佳：治疗 3-6 个月症状无改善者，停用 T3，恢复 LT4 单药，重新评估症状病因。

五、T3 治疗的终止与长期管理

1. 终止指征：症状无改善；出现严重不良反应；TSH 长期＜0.1mU/L；患者意愿改变。
2. 停药方法：逐渐减少 T3 剂量（每周减 5μg），同时调整 LT4 剂量，避免 TSH 反跳，停药后 4 周复查甲状腺功能。
3. 长期管理：联合治疗有效者，需长期监测甲状腺功能、心脏与骨骼健康，每年评估生活质量与治疗依从性，避免自行调整剂量。

六、关键临床决策要点

1. 严格把握 T3 使用门槛：不建议用于亚临床甲减或无生化证据的 “症状性甲减”，避免过度治疗。
2. 优先优化 LT4 与排查合并症：多数 “LT4 治疗无效” 的症状源于剂量不足、合并症或心理因素，而非 T3 缺乏。
3. 小剂量起始 + 缓慢递增：降低心血管与骨骼风险，提升患者耐受性。
4. 定期监测 + 个体化调整：根据 TSH、FT3/FT4 及症状调整剂量，避免长期 TSH 完全抑制。
5. 尊重患者意愿：若患者拒绝联合治疗或担心风险，应维持 LT4 单药并优化生活方式干预。

七、临床价值

1. 为 LT4 单药治疗效果不佳的显性甲减患者提供标准化 T3 联用路径，避免临床决策混乱。
2. 强调 “排除性诊断 + 优化治疗 + 安全监测” 的核心逻辑，降低不恰当使用 T3 的风险。
3. 推动医患共同决策，平衡治疗获益与风险，提升甲减患者的长期生活质量与治疗依从性。