2023 儿童糖皮质激素性骨质疏松症的预防与治疗指南

一、诊断与风险分层

1. 诊断标准
   • 存在 1 处及以上脆性椎体骨折；
   • 10 岁前有 2 处及以上长骨脆性骨折且骨密度 Z 值≤-2.0；
   • 19 岁前有 3 处及以上长骨脆性骨折且骨密度 Z 值≤-2.0。
    
2. 风险分层
   • 低风险：短期（＜3 个月）小剂量 GC、无脆性骨折史、骨密度正常；
   • 中风险：长期（≥3 个月）GC、骨密度 Z 值 - 1.0 至 - 2.0、无脆性骨折；
   • 高风险：长期 GC 伴脆性骨折史，或骨密度 Z 值≤-2.0，或合并其他骨质疏松危险因素。
    

二、预防核心措施

1. 优化激素使用
   • 尽量使用最小有效剂量、最短疗程，优先局部给药（如吸入、外用）以减少全身暴露。
    
2. 基础营养与生活方式
   • 钙补充：4-8 岁 1000mg/d，9-18 岁 1300mg/d，饮食不足时用补充剂；
   • 维生素 D：600-1000IU/d，目标血清 25 - 羟维生素 D≥30ng/mL；
   • 规律负重运动（如快走、跳绳、体操），避免吸烟、过量饮酒，预防跌倒。
    
3. 定期监测
   • 骨密度（DXA）：治疗前、治疗 6 个月内、之后每 12 个月评估腰椎（L1-L4）与全身骨密度；
   • 生化指标：定期检测血钙、磷、碱性磷酸酶、骨转换标志物。
    

三、治疗推荐

1. 基础治疗
   • 所有长期 GC 治疗儿童均需补充钙与维生素 D，并行生活方式干预，作为预防与治疗的基础。
    
2. 药物治疗（高风险人群）

   药物	推荐人群	用法要点
   阿仑膦酸钠	确诊骨质疏松的慢性口服 GC 使用者	口服，需监测骨密度与不良反应
   利塞膦酸钠	确诊骨质疏松的慢性口服 GC 使用者	口服，证据较阿仑膦酸钠有限
   帕米膦酸二钠	骨折或严重骨量减少者	静脉输注，优先用于骨折患者
   唑来膦酸	严重 GIOP、不能口服双膦酸盐者	静脉输注，注意肾功能与钙磷监测

    

四、治疗监测与停药原则

1. 疗效评估
   • 骨密度每年复查，目标 Z 值提升或稳定；
   • 骨折愈合情况：每年脊柱影像学检查，评估椎体形态与稳定性；
   • 骨转换标志物：治疗后 3-6 个月复查，以判断骨代谢状态。
    
2. 停药时机
   • 骨折风险因素消除后，维持无骨折状态 6-12 个月；
   • 骨密度 Z 值恢复正常，骨转换标志物稳定；
   • 骨骺未闭合者，GC 停药后可延长治疗 6-12 个月以巩固骨量。
    

五、特殊人群处理

1. 青春期与骨骺未闭合者：优先口服双膦酸盐，骨骺未闭者 GC 停药后延长治疗 6-12 个月。
2. 肾功能不全者：双膦酸盐需根据肾小球滤过率调整剂量，严重不全者慎用，优先基础治疗与生活方式干预。
3. 骨折急性期：优先静脉双膦酸盐以促进骨折愈合、缓解疼痛，同时强化钙与维生素 D 补充。